Эндокринные заболевания в гинекологии

1. Крымский Государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского

КАФЕДРА

АКУШЕРСТВА И

https://www.youtube.com/watch?v=ujtmAH4trKc

ГИНЕКОЛОГИИ №2

«Эндокринная

патология

в гинекологии».

Воспалительные гинекологические заболевания

— пороки развития гонад;

— дисгенезия гонад (синдром Шерешевского-Тернера, Свайера);

— тестикулярная феминизация (синдром Мориса).


— гипергонадотропный гипогонадизм.

— гипогонадотропный гипогонадизм;

эндокринные заболевания в гинекологии

— пороки развития матки: аплазия влагалища матки (синдром

Рокитанского-Кюстнера).

— гипергонадотропный гипогонадизм;

— психогенная аменорея;

— аменорея при потере массы тела;


— анатомические (травматические) поражения матки, внутриматочные

синехии (синдром Ашермана);

— пролактиновая — гиперчувствительность тканей-мишеней к

Эндокринные заболевания в гинекологии

пролактину во второй фазе цикла. Пролактин обуславливает

натрийзадерживающий эффект альдостерона и


антидиуретический эффект вазопрессина;

гиперпростагландинемия – обуславливает головные боли по типу

мигрени, тошноту, рвоту, вздутие живота, поносы и различные

поведенческие и вегетативно-сосудистые реакции;

теория «водной интоксикации»;

теория психо-соматических нарушений;

аллергическая;


нарушение обмена нейропептидов в ЦНС (опиоидов, серотонина,

дофамина, норадреналина и др.) и связанных с ним

периферических нейроэндокринных процессов.

Эндокринные заболевания в гинекологии

рост и созревание фолликула.

пролиферация клеток гранулезы;


синтез рецепторов ЛГ на поверхности клеток

гранулезы;

синтез ферментных систем — ароматаз,

участвующих в метаболизме андрогенов в

Эндокринные заболевания в гинекологии

эстрогены;

содействие овуляции (совместно с ЛГ).

первые этапы синтеза андрогенов в клетках

теки фолликула;

синтез эстрадиола в клетках гранулезы

доминантного фолликула;

Эндокринные заболевания в гинекологии

стимуляция овуляции;

синтез прогестерона в лютеинизированных

клетках гранулёзы (жёлтом теле).

63. ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ — аномальные маточные кровотечения без признаков органической генитальной или экстрагенитально

ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ аномальные маточные кровотечения без признаков органической

генитальной или экстрагенитальной патологии.


осложненные беременности, роды и аборты;

Эндокринные заболевания в гинекологии

доброкачественные заболевания половых органов (миома, полипы

эндометрия, аденомиоз, инородные тела, субмукозные миомы и т.д.);

злокачественные заболевания половых органов;

системные заболевания;

нарушения свертываемости крови;

гипотиреоз;

заболевания печени;

ятрогенные факторы;


хронические и острые инфекционные заболевания, в т.ч. воспалительные

заболевания половых органов;

гиповитаминозы;

физические перегрузки;

психические травмы;

нейроэндокринные заболевания (болезнь Иценко-Кушинга, послеродовое

ожирение);


интоксикации;

прием лекарственных стредств (в частности, нейролептиков).

Менструальный цикл это повторяющаяся циклическая

деятельность системы гипоталамусгипофиз-яичники и обусловленные ею

структурные и функциональные

Эндокринные заболевания в гинекологии

изменения репродуктивных органовмишеней.

Длительность менструального цикла в

норме колеблется от 21 до 35 дней, в


среднем 28 дней.

фолликулиновая;

овуляторная;

лютеиновая.

пролиферации;

секреции;

десквамации (менструации);

регенерации.

ВТОРИЧНАЯ АМЕНОРЕЯ — нарушение

менструальной функции, характеризующееся

отсутствием менструаций в течение 6 месяцев и

https://www.youtube.com/watch?v=t_LEpDZngCA

более у женщин, которые с менархе имели

регулярный ритм менструаций.

гипоталамо-гипофизарные (функциональные и

органические) нарушения;

патологические состояния яичников и органов-мишеней

(шейки и матки);


заболевания других эндокринных желез (надпочечников,

щитовидной железы);

некоторые соматические заболевания (туберкулез,

лейкоз);

Эндокринные заболевания в гинекологии

прием лекарственных препаратов, лучевой и

химиотерапии.

Предменструальный синдром характеризуется патологическим

симптомокомплексом, проявляющимся


нейропсихическими, вегетативно-сосудистыми

и обменно-эндокринными нарушениями во

второй фазе менструального цикла.

Факторы, способствующие

стрессовые ситуации;

нейроинфекции;

осложненные роды и аборты;

различные травмы и

оперативные вмешательства.


гипотиреоз;

гиповитаминозы;

ожирение);

интоксикации;

ГЕСТАГЕНЫ – в гиперплазированном эндометрии


вызывают торможение пролиферативной активности,

секреторную трансформацию, децидуальную реакцию

стромы и атрофические изменения эпителия желез и

стромы (17-ОПК, Дуфастон, Провера);

ПРОИЗВОДНЫЕ ТЕСТОСТЕРОНА – норстероиды обладают высокой гестагенной и антигонадотропной

активностью, эффективны при пероральном применении,

вызывают секреторную трансформацию эндометрия;

внутриматочная система, выделяющая левоноргестрел


(ЛНГ-ВМС) – «МИРЕНА» — вызывает уменьшение

толщины эндометрия, торможение пролиферативных

процессов и регресс гиперплазии;

гипоталамо-гипофизарная дисфункция;

нарушение функционального состояния

яичников;

патологические изменения в матке


(синдром Ашермана).

Фолликулогенез — с 1-4-го дня цикла (под

влиянием ФСГ).

Стадия созревания фолликулов — в течение 57-го дня цикла.

Созревание доминантного фолликула — на 812-й дни цикла.


Овуляция — на 13-14-е дни цикла.

Длится в среднем 14 дней и характеризуется

выработкой максимального количества

Эндокринные заболевания в гинекологии

эстрогенов.

Осуществляется при достижении

максимального уровня эстрадиола в

преовуляторном фолликуле, который


стимулирует овуляторный выброс ЛГ и

ФСГ гипофизом.

Связана с пиком ЛГ, после чего резко

падает концентрация эстрогенов и

начинает нарастать концентрация

прогестерона, что свидетельствует о

Эндокринные заболевания в гинекологии

произошедшей овуляции.

Характеризуется нарастанием концентрации

прогестерона, синтезирующегося жёлтым телом и

увеличением концентрации 17-оксипрогестерона.

Растущее желтое тело угнетает рост фолликулов в

обоих яичниках.

Спонтанный лютеолизис происходит за 3-4 дня до

начала менструации и сопровождается быстрым

падением уровня эстрогенов и гестагенов.


Активация гипоталамо-гипофизарной области, что

проявляется высокочастотной пульсацией ЛГ и ФСГ уже

за 1 день до наступления менструации.

Длительность лютеиновой фазы — 12-14 дней.

Максимальная его активность приходится на 6-8-е дни

после пика ЛГ.

Прямая (положительная) связь — стимулирующее

воздействие гипоталамических рилизинг-факторов


на деятельность аденогипофиза, секретирующего

тропные гормоны, и их последующее воздействие

Эндокринные заболевания в гинекологии

на гонады, другие эндокринные железы и органымишени.

Обратная (отрицательная) связь — это

отрицательный, «тормозящий» эффект

яичниковых стероидных гормонов на секрецию


гонадотропинов.

Начинается после завершения регенерации слизистой

оболочки, отторгнувшейся во время предшествующей

менструации. В регенерации участвует

функциональный (поверхностный) слой эндометрия,

который возникает из донышек желез и стромы

базальной части слизистой оболочки.

Начало фазы пролиферации связано с возрастающим


воздействием на слизистую оболочку матки эстрогенов,

продуцируемых зреющим фолликулом.

Эндокринные заболевания в гинекологии

Максимально выраженная пролиферация эндометрия

происходит к моменту полного созревания фолликула и

овуляции (к 12-14 дням 28-дневного цикла).


Толщина слизистой оболочки матки к этому времени

достигает 3-4 мм.

Начинается под влиянием быстро нарастающей

активности гестагенов, вырабатываемых желтым телом

яичника.

В эпителии желез обнаруживаются отложения

Эндокринные заболевания в гинекологии

гликогена.


Строма слизистой оболочки матки отекает, ее

пронизывают спирально извитые артериолы, слизистая

оболочка матки оказывается полностью

подготовленной к восприятию оплодотворенной

яйцеклетки.


Если не происходит оплодотворения яйцеклетки и

соответственно не наступает беременность, желтое

тело начинает претерпевать обратное развитие, что

приводит к резкому снижению в крови содержания

эстрогенов и прогестерона.

Вследствие резкого снижения в крови

содержания эстрогенов и прогестерона в

эндометрии появляются очаги некроза и

кровоизлияний. Функциональный слой

слизистой оболочки матки отторгается –


фаза десквамации (продолжается в среднем

около 3-4 дней).

Ко времени прекращения менструального

кровотечения наступает фаза регенерации

(продолжается 2-3 дня).

II. Гиперпролактинемия.


3.1. Овуляторные кровотечения (меноррагии);

— дисфункциональные кровотечения

пубертатного периода (ювенильные);

репродуктивного периода;

перименопаузального периода

(климактерические);


Послеродовое ожирение;

Нейрообменно-эндокринный синдром, не связанный с

беременностью;

Послеродовой гипопитуитаризм (синдром Шиена или Шихана);

Предменструальный синдром;


1) Болезнь поликистозных яичников (первичные поликистозные

яичники, склерокистозные яичники, синдром Штейна-Левенталя);

2) Синдром поликистозных яичников (вторичные поликистозные

яичники);

Гиперпролактинемия;

Надпочечниковая гиперандрогения (пубертатная и постпубертатная

формы адреногенитального синдрома);

Дисменорея;


Посткастрационный синдром;

Эндокринные заболевания в гинекологии

Климактерический синдром.

V. Эндометриоз.

Гинекологическое исследование: увеличение клитора,

атрезия влагалища, заращение девственной плевы,


признаки инфантилизма наружных половых органов и др.

— При наличии нормальных вторичных половых признаков и их

своевременного развития в сочетании с первичной аменореей

можно думать об аплазии матки, опухоли гипофиза или

яичников.

Эндокринные заболевания в гинекологии

— Отсутствие вторичных половых признаков предполагает

генетическую причину заболевания или гипоталамогипофизарную недостаточность, а развитие молочных желез при

отсутствии подмышечного и лобкового оволосения – наличие

синдрома тестикулярной феминизации.


Гормональные, рентгенологические, инструментальные и

другие методы исследования (в зависимости от

предполагаемой причины аменореи).

Диагностика гипоталамо-гипофизарной

Жалобы – на отсутствие менструации (не было ни одной),


слабое развитие молочных желез и бесплодие.

Клинические признаки – диспропорция телосложения,

гипоплазия наружных и внутренних половых органов,

молочных желез.

Гормональные показатели – снижение уровня ФСГ, ЛГ,

гипоэстрогения, гипопрогестеронемия, уровень

Эндокринные заболевания в гинекологии

пролактина в норме или повышен, по данным тестов

функциональной диагностики – ановуляция.

УЗИ и лапароскопия — свидетельствуют о наличии


фолликулярного аппарата (в отличие от яичниковой

недостаточности).

Иногда изменения на краниограммах в виде гиперостозов

костной ткани, малого турецкого седла, выраженных

«пальцевых вдавлений». Наиболее информативным в


этих случаях является МРТ.

Тактика ведения больных с гипогонадотропной

Если диагностировано поражение на уровне

гипоталамуса и женщина заинтересована в

беременности — стимуляция овуляции с использованием

гонадотропин-рилизинг-гормона.

При гипофизарной недостаточности лечение должно

быть дифференцированным.

При изолированной гипофизарной недостаточности с


врожденным дефицитом гонадотропинов заместительная гормонотерапия для развития вторичных

Эндокринные заболевания в гинекологии

половых признаков (эстрогены с 1-го по 25 день цикла с

добавлением через 3-4 месяца гестагена с 26-го дня

цикла в течение 7 дней (утрожестан, дуфастон) с целью

предотвращения гиперплазии эндометрия и молочных

желез).

Аплазия матки.

— изолированная аплазия матки;

— аплазия матки и влагалища (матка и влагалище представляют

собой рудиментарные тяжи без полости или с маленькой полостью).

Жалобы — отсутствие менструаций, невозможность половых

контактов, иногда викарные менструации (носовые кровотечения,


кровоизлияния под коньюнктиву глаз), циклические тянущие боли

внизу живота, нагрубание молочных желез.

УЗИ — яичники развиты правильно с достаточным числом

фолликулов.

Гормональные показатели — в пределах нормы.

Кариотип — 46ХХ.

Лечение – хирургическое с применением различных сложных

Эндокринные заболевания в гинекологии


методов и модификаций кольпопоэза, как правило, из брюшины или

сигмовидной кишки.

парлодел — при цефалгической и кризовой формах при

повышенном уровне пролактина — по 1,25-2,5 мг в день

во второй фазе цикла или в непрерывном режиме;

верошпирон — при отечной форме ПМС — оказывает

калийсберегающий диуретический и гипотензивный

эффект (по 25 мг 2-3 раза в день во второй фазе цикла


за 3-4 дня до проявления клинической симптоматики);

прожестожель местно — для лечения масталгии,

мастодинии.

антипростагландиновые препараты — напросин,

Эндокринные заболевания в гинекологии

индометацин и др. (во второй фазе цикла, особенно при

отечной и цефалгической формах ПМС);


гормональная терапия — при недостаточности второй

фазы цикла (гестагены с 16-го по 25-й день цикла —

дуфастон, медроксипрогестерона ацетат, по 10-20 мг в

день);

Эндокринные заболевания в гинекологии

агонисты ГнРГ — при тяжелом течении ПМС, в течение 6

месяцев.

опухоли матки, яичников и молочных желёз;


рак молочной железы или эндометрия;

коагулопатии;

нарушения функции печени и почек;

тромбофлебит;

маточные кровотечения неуточненного генеза;

Эндокринные заболевания в гинекологии

тяжёлые формы сахарного диабета.

В пре-, пере- и раннем постменопаузальном периодах,


осложненных психовегетативной симптоматикой альтернативная терапия, включающая применение

комплексных гомеопатических препаратов (климактоплан,

ременс и др.).

АНДРОГЕНЫ (назначаются женщинам старше 50 лет) тормозят секрецию гонадотропинов и вызывают

склеротические изменения в строме эндометрия,

подавляя менструальную функцию (Омнодрен-250,

Сустанон-250);

Эндокринные заболевания в гинекологии

ДАНАЗОЛ – антигонадотропный стероид с

андрогенными свойствами — тормозит выделение


гонадотропинов гипофизом, что приводит к подавлению

синтеза стероидов в яичниках и в результате – к

гипоплазии и даже атрофии эндометрия.

АГОНИСТЫ ГОНАДОТРОПИН-РИЛИЗИНГ ГОРМОНА

(аГнРГ) — снижают величину кровопотери и в результате

приводят к медикаментозной менопаузе.

40. Вторичная аменорея при патологии матки.

до наступления менархе;

Эндокринные заболевания в гинекологии


во время беременности;

во время лактации;

в постменопаузе.

генетические нарушения;

врожденная или приобретенная гипоталамогипофизарно-яичниковая и надпочечниковая

Эндокринные заболевания в гинекологии

патология;

патология органов-мишеней (влагалища, матки и

шейки матки).

• Гипоталамо-гипофизарная

недостаточность;

• Недостаточность функции яичников;

• Врожденный дефект синтеза

гормонов;

• Анатомические причины.

Эндокринные заболевания в гинекологии

Анамнез: состояние девочки при рождении, развитие,

эмоциональный статус, время появления вторичных

половых признаков, особенности питания (похудение,


прибавка в весе, голодание), стрессовые ситуации, наличие

экстрагенитальных заболеваний, оперативных

вмешательств, предшествующей терапии.

Физикальное обследование: рост, телосложение, время

появления вторичных половых признаков, их развитие,

степень развития молочных желез, наличие галактореи,


степень оволосения, включая подмышечную и лобковую

область. Осмотр и пальпация паховой области и половых

губ, кожи; развитие мышц скелета (мужской, женский тип).

Характеризуется повышением секреции

гонадотропинов в связи со значительным снижением

или отсутствием стероидогенной функции яичников –

гипергонадотропная форма аменореи.

Причины гипергонадотропной первичной аменореи генетические аномалии, проявляющиеся полным

отсутствием гонад (агенезия) или дефектом их


развития. Эти дефекты могут быть связаны с

хромосомными аномалиями.

низкий рост (не превышает 150-155 см);

отсутствие менархе;

половой инфантилизм;

отсутствие молочных желез или выраженная их гипоплазия;

соматические аномалии в виде вальгусной деформации локтей,


широкой грудной клетки, коарктации аорты;

при рождении — малая масса тела, отечность;

короткая шея со складками;

дефекты сердечно-сосудистой системы, мочевыводящих путей и др.;

у некоторых больных — патология щитовидной железы, нарушение

толерантности к глюкозе;

наличие кариотипа 45Х0;

отсутствие полового хроматина,


повышение уровня ФСГ (в 10 и более раз выше нормы) при крайне

низких показателях уровня эстрадиола.

Тактика ведения — заместительная терапия эстрогенами для

Эндокринные заболевания в гинекологии

стимуляции развития вторичных половых признаков, предотвращения

остеопороза и метаболических нарушений.

Атрезия девственной плевы – полное

отсутствие отверстия в ней.

Лечение — хирургическое – крестообразный

разрез гимена для обеспечения оттока

менструальной крови.

Агенезия влагалища – полное его отсутствие, на месте


влагалища иногда пальпируется небольшое углубление.

Аплазия влагалища – отсутствие части влагалища, может

Эндокринные заболевания в гинекологии

отсутствовать верхняя, средняя, нижняя части влагалища.

Жалобы — различной интенсивности болевой синдром,

обусловленный развитием гематокольпоса, циклический

характер болей. Иногда гематокольпос нагнаивается,


возможно развитие гематометры.

Лечение хирургическое – рассечение влагалища, его пластика.

(шейки и матки);

лейкоз);

химиотерапии.

Анамнез: анализ наследственных факторов, сведений о

Гормональное обследование: определение уровня пролактина,

соматических заболеваниях, оперативных вмешательствах,

Эндокринные заболевания в гинекологии

черепно-мозговых травмах, условий жизни, тяжелых стрессовых


ситуаций, предшествующих прекращению менструаций (аборты,

самопроизвольные выкидыши, осложненные роды), влияния

физического и умственного перенапряжения, психогенных

факторов, медикаментозной и других видов терапии, в том числе

прием КОК, резкое снижение веса.

ФСГ, ЛГ, эстрадиола, тестостерона, кортизола, ДЭА, ДЭАС, ТТГ,

Т4своб, антител к тиреоглобулину.

краниограмма, обследование глазного дна и полей зрения на


белую и цветную метки.

Гормональные пробы (наиболее часто проводится

прогестероновая проба).

яичников;

характеризуется нормальным или сниженным уровнем ФСГ и

ЛГ при положительной прогестероновой пробе.

признаки опухоли турецкого седла на рентгенограммах

отсутствуют.

Эндокринные заболевания в гинекологии


— нормализация веса и психоэмоционального состояния;

— седативная терапия;

— психотропные препараты;

— витамины;

— циклическая и заместительная гормональная терапия


(климонорм, дивина, фемостон).

Следует помнить о вторичной аменорее, возникающей на

фоне высокого базального уровня ФСГ и ЛГ, обусловленной

опухолью гипофиза. В данном случае о наличии опухоли

свидетельствуют неврологические симптомы, головная боль,

нарушение зрения и данные краниографии.

выявляется повышенный в 2-4 раза


уровень ФСГ и ЛГ на фоне

выраженного снижения уровня

эстрогенов;

при УЗИ – отмечается нарушение

процессов овуляции, формирование


поликистозных яичников, значительное

сокращение фолликулярного запаса

яичников, вплоть до полного их

Эндокринные заболевания в гинекологии

отсутствия.

Синдром резистентных яичников – развивается у женщин

моложе 35 лет, связан с неполноценным развитием

фолликулярного аппарата, аутоиммунными процессами или

влияниями повреждающих факторов (лучевая,

химиотерапия). Большая часть пациенток страдает


первичным бесплодием, отсутствуют симптомы ранней

менопаузы, особенно вегето-сосудистые.

Синдром истощения яичников — развивается у женщин до

Эндокринные заболевания в гинекологии

38 лет, сопровождается выраженными вегето-сосудистыми

симптомами, связан с наследственной

предрасположенностью к хромосомным аномалиям: наличие

трех Х-хромосом. Женщины данной группы имеют

своевременное менархе, хорошо развитые вторичные

половые признаки, многие из них успевают реализовать


репродуктивную функцию. Клинически картина вторичной

аменореи развивается на фоне значительного повышения

уровня ФСГ и ЛГ и выраженной гипоэстрогении, степень

атрофических и инволютивных изменений молочных желез

зависит от возраста прекращения менструаций и

длительности аменореи.

Аутоимунное поражение яичников — это


нарушение, проявляющееся

преждевременным угасанием функции

яичников или преждевременной менопаузой.

В яичниках выявляются нормальные по виду

примордиальные фолликулы.

Преждевременная менопауза

характеризуется возрастным угасанием

Эндокринные заболевания в гинекологии

функционального состояния яичников до 40

лет. Клиническими проявлениями этого


периода являются ранние вегето-сосудистые

и урогенитальные симптомы.

Синдром Ашермана (внутриматочные сенехии) –

вторичная аменорея при поражении базальной

Эндокринные заболевания в гинекологии

мембраны эндометрия. Развивается после

родов, выкидышей или абортов,

диагностического выскабливания, на фоне

туберкулезного эндометрита.

Лечение – оперативная гистероскопия с


разделением внутриматочных сенехий, затем в

течение 3 месяцев циклическая гормональная

терапия эстрогенами и прогестагенами.

Эндокринные заболевания в гинекологии

Только эстрогены (без гестагенов) используются у женщин после удаления

матки.

Во всех остальных случаях к эстрогенам добавляют гестагены

(дидрогестерон, норэтистерон, левоноргестрел, медроксипрогестерона

ацетат). Гестагены необходимы для секреторной трансформации

эндометрия, обладают различными эндокринными, а частности


андрогенными, и метаболическими эффектами, которые могут

нивелировать защитное действие эстрогенного компонента и привести к

повышению риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Двухфазные гормональные препараты с эстрогеновым и прогестероновым

компонентами, применяемые для ЗГТ: Фемостон, Дивина, Климен,

Климонорм, Циклопрогинова. На фоне их приёма снижается уровень

общего холестерина, триглицеридов, ЛПНП, повышается уровень ЛПВП.


Используются также депонированные препараты (Депо-провера), а также

препараты в виде гелей, мазей и пластырей для трансдермального

введения.

Длительность лечения определяется индивидуально (не должна быть

менее 2-3 лет).


двустороннее увеличение яичников, в 2-6 раз

превышающее их нормальные размеры;

наличие множественных кистозноатрезирующихся фолликулов;

поверхность яичников сглажена;

следов овуляции нет;


капсула плотная, белесоватая с перламутровым оттенком.

склероз белочной оболочки (капсулы) яичников с утолщением

гиперплазия стромы яичников;

кистозная атрезия фолликулов;

гиперплазия (иногда с лютеинизацией) клеток внутренней


оболочки (тека клеток) кистозно-атрезирующихся фолликулов.

гипотиреоз;

гиповитаминозы;

ожирение);

интоксикации;

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
WomanGinekol.ru
Adblock detector