Презентация на тему: Лекция № 3

ИССЛЕДОВАНИЕ И ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО

1. Возбудимость пульса– учащение пульса по

отношению к исходному, выраженное в процентах.

2. Характер изменения АД– систолического,

диастолического и пульсового.

3. Время восстановления показателей к исходному уровню.

Инструментальные методы исследования

Эндоскопические методы

Колъпоскопия – осмотр влагалищной части шейки матки с увеличением в десятки раз с помощью кольпоскопа; может быть простой (обзорная кольпоскопия) и расширенной (с использованием дополнительных тестов и красителей). При простой кольпоскопии определяют форму, величину влагалищной части шейки матки, область наружного зева цервикального канала, цвет, рельеф слизистой оболочки, границу плоского и цилиндрического эпителия, особенности сосудистого рисунка.

При расширенной кольпоскопии обработка шейки матки 3% раствором уксусной кислоты или 0,5% раствором салициловой кислоты, раствором Люголя, метилтионинием хлоридом (метиленовый синий), гемотоксилином, которые по–разному окрашивают нормальные и измененные участки, позволяет оценить особенности кровоснабжения патологических участков.

В норме сосуды подлежащей стромы реагируют на воздействие кислоты спазмом и запустевают, временно исчезая из поля зрения исследователя. Патологически расширенные сосуды с морфологически измененной стенкой (отсутствие гладкомышечных элементов, коллагеновых, эластических волокон) остаются зияющими и выглядят кровенаполненными.

Тест позволяет оценить состояние эпителия, который набухает и становится непрозрачным, приобретая беловатую окраску из–за коагуляции белков кислотой. Чем гуще белое прокрашивание пятен на шейке матки, тем более выражены повреждения эпителия. После детального осмотра проводят пробу Шиллера: шейку матки смазывают ватным тампоном с 3% раствором Люголя.

Кольпомикроскопия – осмотр влагалищной части шейки матки с оптической системой (контрастный люминесцентный кольпомикроскоп или кольпомикроскоп Хамо – тип гистероскопа), дающей увеличение в сотни раз.

Гистероцервикоскопия – осмотр с помощью оптических систем внутренней поверхности матки и цервикального канала.

Гистероскопия бывает диагностической и операционной. Диагностическая гистероскопия в настоящее время является оптимальным методом диагностики всех видов внутриматочной патологии.

Показания к диагностической гистероскопии

функциональные пробы в гинекологии презентация

1. Нарушения менструального цикла в различные периоды жизни женщины (ювенильный, репродуктивный, перименопаузальный).

2. Кровяные выделения в постменопаузе.

• внутриматочную патологию;

• аномалии развития матки;

• внутриматочные синехии;

• остатки плодного яйца;

• инородное тело в полости матки;

• перфорацию стенки матки.

4. Уточнение расположения внутри маточного контрацептива (его фрагментов) перед его удалением.

5. Бесплодие.

6. Привычное невынашивание беременности.

7. Контрольное исследование полости матки после перенесенных операций на матке, пузырного заноса, хорионэпителиомы.

8. Оценка эффективности и контроль гормонотерапии.

9. Осложненное течение послеродового периода.

Противопоказания к гистероскопии те же, что и к любому внутриматочному вмешательству: общие инфекционные заболевания (грипп, ангина, воспаление легких, острый тромбофлебит, пиелонефрит и др.); острые воспалительные заболевания половых органов; III–IV степень чистоты влагалищных мазков; тяжелое состояние больной при заболеваниях сердечно–сосудистой системы и паренхиматозных органов (печени, почек); беременность (желанная); стеноз шейки матки; распространенный рак шейки матки.

После визуального определения характера внутриматочной патологии диагностическую гистероскопию можно перевести в оперативную – сразу же либо отсроченно (в случае необходимости предварительной подготовки).

Гистероскопические операции разделяются на простые и сложные.

Простые операции: удаление небольших полипов, разделение тонких синехий, удаление свободно лежащего в полости матки внутриматочного контрацептива, небольших субмукозных миоматозных узлов на ножке, тонкой внутриматочной перегородки, удаление гиперплазированной слизистой оболочки матки, остатков плацентарной ткани и плодного яйца.

Сложные гистероскопические операции: удаление больших пристеночных фиброзных полипов эндометрия, рассечение плотных фиброзных и фиброзно–мышечных синехий, рассечение широкой внутриматочной перегородки, миомэктомия, резекция (абляция) эндометрия, удаление инородных тел, внедрившихся в стенку матки, фаллопоскопия.

Осложнения во время диагностической и оперативной гистероскопии включают в себя осложнения анестезиологического пособия, осложнения, вызванные средой для расширения полости матки (жидкостная перегрузка сосудистого русла, сердечная аритмия вследствие метаболического ацидоза, газовая эмболия), воздушную эмболию, хирургические осложнения (перфорация матки, кровотечение).

Осложнения гистероскопии можно свести к минимуму при соблюдении всех правил работы с оборудованием и аппаратурой, а также техники манипуляций и операций.

Лапароскопия – осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введенного через переднюю брюшную стенку на фоне создания пневмоперитонеума. Лапароскопия в гинекологии используется как с диагностической целью, так и для проведения хирургического вмешательства.

1. бесплодие (трубно–перитонеальное);

2. синдром поликистозных яичников;

3. опухоли и опухолевидные образования яичников;

4. миома матки;

5. генитальный эндометриоз;

6. пороки развития внутренних половых органов;

7. боли внизу живота неясной этиологии;

8. опущение и выпадение матки и влагалища;

Презентация на тему: Лекция № 3

9. стрессовое недержание мочи;

10. стерилизация.

1. внематочная беременность;

2. апоплексия яичника;

3. острые воспалительные заболевания придатков матки;

4. подозрение на перекрут ножки или разрыв опухолевидного образования или опухоли яичника, а также перекрут субсерозной миомы;

5. дифференциальная диагностика острой хирургической и гинекологической патологии.

1. геморрагический шок;

2. заболевания сердечно–сосудистой и дыхательной системы в стадии декомпенсации;

Презентация на тему: Лекция № 3

3. некорригируемая коагулопатия;

4. заболевания, при которых недопустимо положение Тренделенбурга (последствия травмы головного мозга, поражения сосудов головного мозга и др.);

5. острая и хроническая печеночно–почечная недостаточность.

1. поливалентная аллергия;

2. разлитой перитонит;

3. выраженный спаечный процесс после перенесенных ранее операций на органах брюшной полости и малого таза;

4. поздние сроки беременности (более 16–18 нед);

5. миома матки больших размеров (более 16 нед беременности). Противопоказания к выполнению плановых лапароскопических вмешательств включают в себя имеющиеся или перенесенные менее чем 4 нед назад острые инфекционные и простудные заболевания.

Осложнения лапароскопии могут быть связаны с анестезиологическим пособием и выполнением самой манипуляции (ранение магистральных сосудов, травма органов желудочно–кишечного тракта и мочевой системы, газовая эмболия, эмфизема средостения).

Презентация на тему: Лекция № 3

Частота и структура осложнений зависят от квалификации хирурга и характера выполняемых вмешательств.

Профилактика осложнений в лапароскопической гинекологии включает тщательный отбор больных для лапароскопической операции с учетом абсолютных и относительных противопоказаний; опыт хирурга–эндоскописта, соответствующий сложности хирургического вмешательства.

Зондирование матки

Инвазивный метод

диагностики, который

проводится с целью

установления положения

Презентация на тему: Лекция № 3

и направления полости


матки, ее длины.

Противопоказано при

подозрении на беременность желанную.

Осуществляется зондирование матки в условиях

малой операционной.

Ультразвуковое исследование

УЗИ внутренних гениталий является одним из наиболее информативных дополнительных методов исследования в гинекологии.

Эхограмма (визуальная картина) представляет собой изображение исследуемого объекта в определенном сечении. Изображение регистрируется в серо–белой шкале. Для правильной трактовки эхограмм нужно знать некоторые акустические термины. Основными понятиями, необходимыми для интерпретации результатов УЗИ, являются эхогенность и звукопроводимость.

Эхогенностъ – это способность исследуемого объекта отражать ультразвук. Образования могут быть анэхогенными, пониженной, средней и повышенной эхогенности, а также гиперэхогенными. За среднюю эхогенность принимают эхогенность миометрия. Анэхогенными называют объекты, которые свободно пропускают ультразвуковую волну (жидкость в мочевом пузыре, кистах).

Презентация на тему: Лекция № 3

Препятствие для проведения ультразвуковой волны в жидкостных средах называют гипоэхогенным (кисты с взвесью, кровь, гной). Плотные структуры – такие, как кость, кальцинаты, а также газ, – гиперэхогенны на экране монитора они имеют эхопозитивное изображение (белые). Анэхогенные и гипоэхогенные структуры эхонегативны (черные, серые).

Звукопроводимость отражает способность ультразвука распространяться на глубину. Наибольшей звукопроводимостью обладают жидкостные образования, они значительно облегчают визуализацию расположенных за ними анатомических структур. Этот акустический эффект используется при абдоминальном сканировании органов малого таза с наполненным мочевым пузырем.

Методика УЗИ предполагает оценку расположения матки, ее размеров, наружного контура и внутренней структуры. Размеры матки подвержены индивидуальным колебаниям и определяются рядом факторов (возраст, количество предыдущих беременностей, фаза менструального цикла). Размер матки определяют при продольном сканировании (длина и толщина), ширину измеряют при поперечном сканировании.

У здоровых женщин детородного возраста средняя длина матки составляет 52 мм (40–59 мм), толщина 38 мм (30–42 мм), ширина тела матки 51 мм (46–62 мм). Длина шейки матки колеблется от 20 до 35 мм. В постменопаузе отмечается уменьшение размеров матки. Эхогенность миометрия средняя, структура мелкозернистая.

Срединная маточная структура соответствует двум совмещенным слоям эндометрия, при продольном сканировании обозначается как срединное маточное эхо (М–эхо). Для уточнения состояния эндометрия имеют значение толщина М–эха, форма, эхогенность, звукопроводимость, дополнительные эхосигналы в структуре. В норме при двухфазном менструальном цикле в течение 1–й нед менструального цикла эхоструктура эндометрия однородная, с низкой эхогенностью.

Во время менструации М–эхо четко не определяется, обнаруживается умеренное расширение полости матки с гетерогенными включениями. В постменопаузе М–эхо линейное (3–4 мм) или точечное.

УЗИ может быть дополнительным методом при обследовании больных с патологией шейки матки, позволяет оценить толщину и структуру слизистой оболочки цервикального канала, выявить включения, патогномоничные для полипа шейки матки. Помимо этого эхография дает дополнительную информацию о размерах, структуре шейки матки, особенностях кровоснабжения (при цифровом допплеровском картировании и пульсовой допплерометрии), состоянии параметрия, а иногда – и тазовых лимфатических узлов.

Яичники на эхограммах определяются как образования овоидной формы, средней эхогенности, с мелкими гипоэхогенными включениями (фолликулами) диаметром 2–3 мм. По периферии яичников определяется до 10 фолликулов. Визуализируются только антральные фолликулы. При динамическом УЗИ можно проследить развитие доминантного фолликула, зафиксировать овуляцию и стадию формирования желтого тела.

В зависимости от фазы менструального цикла объем яичников колеблется от 3,2 до 12,3 см3. С наступлением постменопаузы объем яичников уменьшается до 3 см3 в 1–й год менопаузы, их структура становится гомогенной, а эхогенность повышается. О патологическом процессе в яичниках могут свидетельствовать увеличение объема и изменение структуры.

В последнее время широкое применение получило исследование кровообращения матки и яичников с помощью вагинального сканирования в сочетании с ЦДК и допплерографией (ДГ). Внутриорганный кровоток отражает физиологические изменения, происходящие в матке и яичниках в течение менструального цикла, а также новообразование сосудов при возникновении опухолевого процесса.

Для оценки параметров кровотока в сосудах малого таза показатели рассчитывают по кривым с максимальными значениями систолической и диастолической скоростей: индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ), систолодиастолическое отношение (С/Д). Отклонение абсолютных значений от нормативных показателей может указывать на патологический процесс. При злокачественных опухолях наиболее информативным показателем кровотока является ИР, который падает ниже 0,4.

Преимущества трехмерного (3D) УЗИ – возможность получить изображение в трех плоскостях, что недоступно при обычном УЗИ. 3D–УЗИ позволяет более детально оценить в трех взаимно перпендикулярных проекциях внутреннюю структуру изучаемого объекта и его сосудистого русла.

Значительно повысить информативность УЗИ позволяет гидросонография (ГСГ). Методика ГСГ основана на введении контрастного препарата в полость матки, который создает акустическое окно; это позволяет точнее определить структурные изменения при патологических процессах матки, пороках ее развития и др.

Показания к применению метода

1. Бесплодие.

§ уровень окклюзии трубы (интерстициальный, ампулярный, фимбриальный отделы);

§ степень окклюзии (полная окклюзия, стриктура);

§ состояние стенки маточной трубы (толщина, внутренний рельеф).

§ характер спаек (дистанционные, паутинные, линейные и т.д.);

§ степень спаечного процесса.

§ внутриматочные синехии;

§ инородное тело (внутриматочный контрацептив – ВМК, кальцинаты, шовный материал);

§ пороки развития матки;

§ гиперпластические процессы эндометрия (полипы, железистокистозная гиперплазия эндометрия);

§ аденомиоз;

§ миома матки.

2. Внутриматочная патология.

§ полипы эндометрия;

Презентация на тему: Лекция № 3

§ железисто–кистозная гиперплазия эндометрия.

§ диффузная форма;

§ очаговая форма;

§ узловая форма.

§ оценка состояния эндометрия при невозможности отчетливо дифференцировать полость матки;

§ дифференциальная диагностика небольших размеров миом матки и полипа эндометрия;

§ уточнение типа субмукозной миомы матки;

§ оценка проходимости интерстициального отдела маточной трубы при интерстициальных и интерстициально–субсерозных миомах матки;

§ оценка топографии интерстициально–субсерозных миом матки относительно полости перед миомэктомией.

§ локализация (нижняя, средняя, верхняя треть полости матки, область устьев маточных труб);

§ характер (единичные или множественные, грубые или тонкие).

§ седловидная матка;

§ двурогая матка;

§ полное удвоение матки;

§ перегородки в матке (полные, неполные);

§ рудиментарный рог в матке.

Противопоказания

1. Возможная беременность (маточная и внематочная).

2. Воспалительные заболевания органов малого таза (в том числе эхографические признаки гидросальпинкса).

3. Показатели III–IV степени чистоты мазка из влагалища.

ГСГ проводится амбулаторно или в стационаре с соблюдением условий асептики и антисептики.

У пациенток с подозрением на внутриматочную патологию, как и при наличии маточного кровотечения, ГСГ проводится без учета фазы менструального цикла. Исследование с целью уточнения состояния проходимости маточных труб целесообразно рекомендовать не позднее 5–8–го дня менструального цикла.

Исследование осуществляется при наличии мазков I–II степени чистоты из влагалища и цервикального канала.

Премедикация перед ГСГ проводится пациенткам с бесплодием для снятия тревоги, уменьшения болезненности, а также исключения рефлекторного спазма маточных труб.

Внутриматочный катетер устанавливают после обнажения шейки матки с помощью влагалищных зеркал. Для проведения катетера через внутренний зев матки требуется фиксация шейки матки пулевыми щипцами. Катетер проводят в полость матки до дна, при использовании баллонных катетеров баллон фиксируется на уровне внутреннего зева. После введения и установки внутриматочного катетера пулевые щипцы и зеркала удаляют; проводится трансвагинальная эхография.

В качестве контрастной среды возможно использование стерильных жидкостных сред (0,9% раствора натрия хлорида, раствора Рингера, раствора глюкозы 5%) температуры 37°С. Объем вводимой контрастной среды может варьировать в зависимости от вида используемого катетера (баллонный или небаллонный) и цели исследования.

Презентация на тему: Лекция № 3

Для оценки внутриматочной патологии требуется 20–60 мл контрастного препарата. Для диагностики трубно–перитонеального фактора бесплодия при отсутствии обратного тока жидкости достаточно ввести 80–110 мл, а при использовании небаллонных катетеров объем вводимого 0,9% (изотонического) раствора натрия хлорида увеличивается многократно и может составлять 300–500 мл.

Автоматическая подача жидкости осуществляется с помощью эндомата (Storz, Германия), который обеспечивает ее непрерывную подачу со скоростью 150–200 мл/мин под постоянным давлением 200–300 мм рт.ст. При малых объемах вводимого изотонического раствор натрия хлорида можно использовать шприцы Жане.

Продолжительность исследования при внутриматочной патологии составляет 3–7 мин, для исследования проходимости маточных труб – 10–25 мин.

Неинвазивный инструментальный метод исследования,

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ НА ВОССТАНОВЛЕНИЕ

— пробы, при которых регистрация показателей осуществляетсяпосле выполнения нагрузки,

т.е. в восстановительном периоде

Предусматривают выполнение стандартной физической нагрузки.

Позволяют качественно оценить характер реакции на нагрузку.

Отражают скорость и эффективность восстановительных процессов.

Не требуют сложной аппаратуры и особых условий для проведения.

Рентгенологические методы исследования

Рентгенологические методы исследования широко используются в гинекологии.

Гистеросальпингография применяется (в настоящее время – редко) для установления проходимости маточных труб, выявления анатомических изменений в полости матки, спаечного процесса в матке и малом тазу. Используют водорастворимые контрастные вещества (веротраст, уротраст, верографин и др.). Исследование целесообразно проводить на 5–7–й день менструального цикла (это уменьшает частоту ложноотрицательных результатов).

Рентгенографическое исследование черепа применяют для диагностики нейроэндокринных заболеваний. Рентгенологическое исследование формы, размеров и контуров турецкого седла – костного ложа гипофиза – позволяет диагностировать опухоль гипофиза (ее признаки: остеопороз или истончение стенок турецкого седла, симптом двойных контуров).

Компьютерная томография (КТ) – вариант рентгенологического исследования, позволяющий получить продольное изображение исследуемой области, срезы в сагиттальной, фронтальной или любой заданной плоскости. КТ дает полное пространственное представление об исследуемом органе, патологическом очаге, информацию о плотности определенного слоя, позволяя, таким образом, судить о характере поражения.

В гинекологии КТ не получила такого широкого применения, как в неврологии и нейрохирургии. КТ области турецкого седла остается основным методом дифференциальной диагностики функциональной гиперпролактинемии и пролактинсекретирующей аденомы гипофиза.

Магнитно–резонансная томография (МРТ) основана на таком явлении, как ядерный магнитный резонанс, возникающий при воздействии постоянных магнитных полей и электромагнитных импульсов радиочастотного диапазона. Для получения изображения при МРТ используют эффект поглощения энергии электромагнитного поля атомами водорода человеческого тела, помещенного в сильное магнитное поле. Компьютерная обработка сигналов позволяет получить изображение объекта в любой из пространственных плоскостей.

Безвредность метода обусловлена тем, что сигналы магнитного резонанса не стимулируют каких–либо процессов на молекулярном уровне.

По сравнению с другими лучевыми методами МРТ обладает рядом преимуществ (отсутствие ионизирующего излучения, возможность получать одновременно множество срезов исследуемого органа).

Рентгенологические методы исследования до настоящего времени


широко используются в гинекологии.

Гистеросальпингография используется для установления

проходимости маточных труб, выявления анатомических изменений в

полости матки, спаечного процесса в матке и в области малого таза.

Используют водорастворимые контрастные вещества (веротраст,

уротраст, верографин и т.д.). Исследование целесообразно проводить на

Презентация на тему: Лекция № 3


5—7-й день менструального цикла, что уменьшает частоту

ложноотрицательных результатов.

Метод компьютерной томографии.

Лучевая нагрузка на КТ ниже лучевой нагрузки

других рентгеновских процедур.

Гинекологи-эндокринологи используют этот метод

Презентация на тему: Лекция № 3


для диагностики небольших (до 1 см) новообразований

гипофиза, еще не деформирующих стенки турецкого седла.

Для диагностики патологических изменений внутренних половых органов КТ

еще не получила широкого применения из-за высокой стоимости аппарата.

Кроме того, именно в гинекологии серьезным конкурентом КТ является

лапароскопия, которая применяется в настоящее

время не только с диагностической, но и с лечебной целью.

Цитогенетические исследования

Патологические состояния репродуктивной системы могут быть обусловлены хромосомными аномалиями, генными мутациями и наследственной предрасположенностью к заболеванию.

Цитогенетические исследования проводят генетики. Показания к таким исследованиям включают отсутствие и задержку полового развития, аномалии развития половых органов, первичную аменорею, привычное невынашивание беременности малых сроков, бесплодие, нарушение строения наружных половых органов.

Маркерами хромосомных аномалий являются множественные, нередко стертые соматические аномалии развития и дисплазии, а также изменение полового хроматина, который определяют в ядрах клеток поверхностного эпителия слизистой оболочки внутренней поверхности щеки, снятого шпателем (скрининг–тест). Окончательный диагноз хромосомных аномалий можно установить только на основании определения кариотипа.

Показаниями к исследованию кариотипа являются отклонения в количестве полового хроматина, низкий рост, множественные, нередко стертые соматические аномалии развития и дисплазии, а также пороки развития, множественные уродства или самопроизвольные выкидыши в ранние сроки беременности в семейном анамнезе.

Определение кариотипа – непременное условие обследования больных с дисгенезией гонад.

ИЗМЕНЕНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ при физических нагрузках (продолжение)

-Повышение частоты сердечных сокращений (ЧСС).

-Повышение ударного объема сердца (УОС).

-Повышение минутного объема кровотока (МОК).

-Включение механизма «мышечных насосов».

— Повышение уровня систолического АД.

-Уменьшениесопротивления в сосудах (артериолах, капиллярах) работающих мышц, приводящее к значительному снижению общего периферического сопротивления (ОПС).

-Увеличение количества функционирующих капилляров в работающих мышцах (в 50раз) и, соответственно, увеличение емкости периферического микроциркуляторного русла.

-Перераспределение регионарного кровотока между функционально активными и неактивными при нагрузке органами.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища

Указанную пункцию (рис. 1.7) выполняют, когда необходимо выяснить наличие или отсутствие свободной жидкости (кровь, гной) в полости малого таза. Манипуляцию производят в условиях операционной на гинекологическом кресле под местной анестезией 0,25% раствором прокаина (новокаин) или внутривенным обезболиванием.

Обработав наружные половые органы и влагалище дезинфицирующим средством и обнажив влагалищную часть шейки матки зеркалами, захватывают заднюю губу пулевыми щипцами и подтягивают ее кпереди. Затем в задний свод строго под шейкой матки, строго по средней линии, в место, где пальпаторно определялись «пастозность», флюктуация, уплощение или выпячивание, вводят иглу длиной 10–12 см, плотно надетую на 5–10–миллилитровый шприц.

Игла должна проникнуть на глубину 2–3 см параллельно задней поверхности матки. Медленно вытягивая поршень, насасывают в шприц содержимое пунктируемого пространства. Определяют характер, цвет, прозрачность полученного пунктата. Производят бактериоскопическое или цитологическое исследование мазков; иногда делают и биохимическое исследование.

Рис. 1.7. Пункция брюшной полости через задний свод. Художник А.В. Евсеев

В гинекологической практике пункция заднего свода используется при воспалительных заболеваниях придатков матки (гидросальпинкс, пиосальпинкс, гнойное тубоовариальное образование), ретенционных образованиях яичников. Эту манипуляцию целесообразно проводить под контролем УЗИ.

Перераспределение регионарного кровотока при физических нагрузках

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ НА УСИЛИЕ (нагрузочные тесты)

— пробы, при которых регистрация показателей осуществляется непосредственно во время выполнения нагрузки

Предусматривают выполнение строго дозированной мышечной нагрузки, которая подбираетсяиндивидуально для каждого обследуемого.

Позволяют получить количественную оценку изменения функциональных показателей.

Требуют наличия специального кабинета, оснащенного необходимым эргометрическим и диагностическим оборудованием, а также подготовленного медицинского персонала.

Требуют строгого соблюдения условий проведения тестирования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

по результатам комплексного врачебного обследования

1.Физическое развитие (среднее, ниже среднего, выше среднего).

2.Состояние здоровья (с учетом показателей физического развития и функционального состояния).

3.Медицинская группа: — основная,

-подготовительная,

-специальная (или ЛФК).

4.Допуск к занятиям тем или иным видом физических упражнений.

5.Двигательный режим — щадящий,

-щадяще-тренирующий,

Презентация на тему: Лекция № 3

-тренирующий,

-интенсивно-тренирующий.

6.Повторная явка.

7.Рекомендации (по дополнительным оздоровительным или реабилитационным мероприятиям)

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
WomanGinekol.ru
Adblock detector