Инфекции в акушерстве и гинекологии

Диагностика ИОХВ

Клиническая манифестация ИОХВ, как правило, включает лихорадку, ассоциированную с тахикардией, тахипноэ, болями и болезненностью в нижних отделах живота. Пациентки с флегмоной влагалищной манжетки также могут жаловаться на сильные (выраженные больше, чем в норме) боли во влагалище, ощущение давления и/или появление влагалищных выделений.

В определении приоритетного диагноза может помочь оценка временных параметров послеоперационной лихорадки. ИОХВ, как правило, привязаны к 4-7 суткам послеоперационного периода, тогда как инфекции мочевыводящих путей (ИМП) развиваются с относительно постоянной частотой в течение первых двух послеоперационных недель.

Самые необъяснимые и впоследствии доброкачественные лихорадки, как правило, отмечаются в течение первых двух послеоперационных дней. На стадии поиска причины послеоперационной лихорадки следует пользоваться мнемоническим правилом 5 W: wind, water, wound, walk and wonder drugs = пневмония/тромбоэмболия легочной артерии, ИМП, ИОХВ, тромбозы/флебиты глубоких вен и воздействие лекарственных препаратов соответственно.

Диагностический поиск должен быть основан на данных анамнеза, результатах медицинского осмотра и лабораторных анализов. Развернутый анализ крови, общий анализ и бакпосев мочи, как правило, дают достаточно информации для постановки диагноза. У некоторых пациенток на основании физикальных признаков и/или симптомов может выполняться рентгенография органов грудной клетки и/или компьютерная томография (КТ).

Посев крови не является рутинным обследованием, однако у тяжелобольных пациенток, пациенток с иммуносупрессией и пациенток с факторами риска развития эндокардита этот анализ должен был выполнен незамедлительно. Культуры из верхних отделов половых путей, полученные через влагалище, как правило, контаминированы влагалищной микрофлорой, но при подозрении на наличие абсцесса /после подтверждения абсцесса после дренирования экссудат следует отправить на окраску по Грамму и бактериологическое исследование.

Фебрилитет, который определяется как повышение температуры тела до 38,3 °C или выше в течение первых 24 ч после хирургического вмешательства или как регистрация температуры 38 °C или выше по данным 2 измерений, выполненных с минимум 4-часовым промежутком после завершения первых суток послеоперационного периода, требует немедленного обследования пациентки.

После клинической оценки состояния в ожидании результатов диагностических тестов пациенткам с фебрилитетом может быть назначена эмпирическая терапия антибиотиками широкого спектра действия. Если клиническая оценка позволяет считать лихорадку незначимой, может быть принято решение не начинать эмпирическую антибиотикотерапию.

Особенности лечения вагинитов в постменопаузе

Чаще
всего симптоматика вагинита связана с
вагинальной атрофией, которая развивается
на фоне эстрогенодефицитного состояния,
когда не происходит полноценного
созревания вагинального эпителия, и он
состоит преимущественно из клеток
парабазального слоя. При этом отсутствуют
условия для жизнедеятельности лактобацилл.

Поэтому после заключения о степени
атрофии вагинального эпителия (по
результатам микроскопии мазка из
влагалища, окрашенного по Граму) назначают
местную терапию эстрогенами, которая
сама по себе может вести к нормализации
микроэкологической среды влагалища и
восстановлению лактофлоры. При выявлении
этиологической значимости каких-либо
бактерий, особенно в случаях инфекции
МВП, к заместительной гормонотерапии
добавляется лечение АМП.

Таблица.
Дозы антимикробных препаратов, для
лечения инфекций в акушерстве и
гинекологии

Препарат

Доза

терапевтическая

профилактическая,
в/в

внутрь

парентерально

Азитромицин

1,0
г однократно

Амоксициллин/клавуланат

0,625
г каждые 8 ч

2,4
г каждые 6-8 ч в/в

1,2
г

Ампициллин/сульбактам

1,5-3,0
г каждые 6 ч в/в, в/м

3,0
г

Ванкомицин

1,0
г каждые 12 ч в/в

Гентамицин

5,0-6,0
мг/кг в 1 введение в/м, в/в

Доксициклин

0,1
г каждые 12 ч

0,1
г каждые 12 ч в/в

Имипенем

0,5
г каждые 12 ч в/в

Кларитромицин

0,25
г каждые 12 ч

0,5
г каждые 24 ч в/в

Клиндамицин

0,3-0,45
г каждые 8 ч

0,6-1,2
г каждые 6 ч в/в, в/м

Линкомицин

0,5
г каждые 8 ч

0,6-1,2
г каждые 12 ч в/в, в/м

Меропенем

0,5
г каждые 6 ч в/в

Метронидазол

0,5
г каждые 8 ч

0,5
г каждые 8 ч в/в

Нетилмицин

5,0-6,0
мг/кг в 1 введение в/м, в/в

Оксациллин

0,5
г каждые 6 ч

1,0
г каждые 4-6 ч в/м

Офлоксацин

0,4
г каждые 12 ч

0,4
г ґ 2 раза в сутки в/в

Пиперациллин/тазобактам

3,375
г каждые 6 ч в/в

Спирамицин

3
млн МЕ каждые 8-12 ч

3
млн ЕД каждые 8-12 ч в/в

Тикарциллин/клавуланат

3,1
г каждые 4-6 ч в/в

Цефазолин

1,0-2,0
г каждые 8 ч в/м

Цефепим

1,0-2,0
г каждые 12 ч в/в, в/м

Цефоперазон

2,0
г каждые 12 ч в/в, в/м

Цефоперазон/сульбактам

2,0-4,0
г каждые 12 ч в/м, в/в

Цефотаксим

2,0
г каждые 8-12 ч в/в, в/м

Цефтриаксон

2,0
г каждые 24 ч в/в, в/м

Цефуроксим

1,5
г каждые 8 ч в/в, в/м

1,5
г

Ципрофлоксацин

0,5
г каждые 12 ч

0,4
г каждые 12 ч в/в

Эритромицин

0,5
г каждые 12 ч

0,5-1,0
г каждые 6 ч в/в

Периоперационная антибиотикопрофилактика

Проводится
при лапаротомическом, лапароскопическом
и трансвагинальном доступе, медицинских
абортах (в основном у женщин, перенесших
ВЗОМТ, гонорею, часто меняющих половых
партнеров и во II триместре беременности),
при кесаревом сечении.

Профилактика
заключается во введении одной
терапевтической дозы АМПширокого спектра действия в/в за 30 мин
до начала операции или после пережатия
пуповины при кесаревом сечении. При
необходимости (экстренные оперативные
вмешательства у необследованных
пациенток, кесарево сечение после
длительного безводного промежутка)
введениеАМПповторяют в/м через 8 и 16 ч после первого
введения.

Антибиотикопрофилактика
снижает риск послеоперационных и
послеродовых инфекционных осложнений
в среднем на 10-30%. Однако она не заменяет
строгое следование правилам асептики
и антисептики, а также качественную
хирургическую технику.

Проводится при лапаротомическом, лапароскопическом и трансвагинальном доступе, медицинских абортах (в основном у женщин, перенесших ВЗОМТ, гонорею, часто меняющих половых партнеров и во II триместре беременности), при кесаревом сечении.

Профилактика заключается во введении одной терапевтической дозы АМП широкого спектра действия в/в за 30 мин до начала операции или после пережатия пуповины при кесаревом сечении. При необходимости (экстренные оперативные вмешательства у необследованных пациенток, кесарево сечение после длительного безводного промежутка) введение АМП повторяют в/м через 8 и 16 ч после первого введения.

Антибиотикопрофилактика снижает риск послеоперационных и послеродовых инфекционных осложнений в среднем на 10-30%. Однако она не заменяет строгое следование правилам асептики и антисептики, а также качественную хирургическую технику.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора:цефалоспорины I-II поколения (цефазолин 1,0-2,0 г в/в или цефуроксим 1,5 г в/в, затем, при необходимости, 1,0 г и 0,75 г, соответственно, в/м через 8 и 16 ч).

Альтернативные препараты:амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/в или ампициллин/сульбактам 3,0 г в/в.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ АБОРТОВ

Эти
патологические состояния могут
развиваться как при самопроизвольных
выкидышах, так и при искусственных
абортах на различных сроках беременности
и, как правило, возникают на фоне остатков
тканей плода или его оболочек, а также
вследствие операционной травмы.

Инфицирование
чаще происходит восходящим путем. Реже
происходит первичное инфицирование
плодных оболочек (амнионит, хорионит)
с последующим прерыванием беременности.

Эти патологические состояния могут развиваться как при самопроизвольных выкидышах, так и при искусственных абортах на различных сроках беременности и, как правило, возникают на фоне остатков тканей плода или его оболочек, а также вследствие операционной травмы.

Инфицирование чаще происходит восходящим путем. Реже происходит первичное инфицирование плодных оболочек (амнионит, хорионит) с последующим прерыванием беременности.

Основные возбудители

Этиологический спектр возбудителей инфекционных послеабортных осложнений сходен с таковым при ВЗОМТ. В отдельных случаях (особенно при криминальных абортах) возбудителем может быть C.perfringens.

Применяемые для лечения схемы антибактериальной терапии не отличаются от таковых при ВЗОМТ.

Парентеральное введение также проводится до клинического улучшения и продолжается еще в течение 48 ч. Затем возможен переход на пероральный прием АМП. Длительность антибактериальной терапии должна составлять не менее 7 дней, а при тяжелых формах — до 14 дней.

Факторы риска ИОХВ

Существует ряд предоперационных и послеоперационных факторов риска, нуждающихся в тщательной оценке и коррекции (табл. 1).

Предоперационные факторы риска. Предоперационные факторы риска включают сахарный диабет, ожирение, длительное применение системных стероидов, курение и наличие в анамнезе инфекций: интраамниотическая инфекция или бактериальный вагиноз. Наличие бактериального вагиноза связано с послеоперационной инфекцией, поэтому предоперационное выявление и лечение этого состояния является важным фактором профилактики послеоперационных инфекционных осложнений.

Таблица 1. Факторы риска развития инфекции в области хирургического вмешательства

Предоперационные факторы риска
Возраст
Алиментарный статус
Сахарный диабет
Курение
Ожирение
Сопутствующие инфекции с труднодоступной локализацией
Микробная колонизация (МРЗС на коже, БВ во влагалище)
Иммунологические нарушения
Послеоперационные факторы риска
Продолжительность операции
Продолжительность обработки рук хирурга
Использование антисептиков для обработки кожи
Бритье перед операцией
Предоперационная обработка кожи
Профилактический прием антибактериальных препаратов
Вентиляция операционной
Некачественная стерилизация инструментов
Наличие чужеродных материалов в области хирургического вмешательства
Использование дренажей
Плохой гемостаз
Безуспешная облитерация мертвых зон
Травма тканей

БВ — бактериальный вагиноз, МРЗС — метициллин-резистентный золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus).

Существует целый ряд мероприятий, которые согласно имеющейся доказательной базе могут, снизить риск послеоперационной инфекции, однако основной акцент необходимо делать на коррекции модифицируемых факторов риска. У пациенток с коморбидными заболеваниями в анамнезе, например, с диабетом, следует достичь компенсации заболевания до хирургического вмешательства.

Риск развития инфекции после трансцервикальных процедур связан с состоянием верхних отделов половых путей. Пациентки с анамнезом ВЗОМТ или инфекционного заболевания верхних отделов половых путей имеют более высокий риск развития инфекционного процесса этой локализации после контакта с вагинальными или цервикальными бактериями, который возможен во время гистеросальпингографии или хромотубации.

Предоперационное скрининговое обследование на гонорею и хламидиоз и их адекватное лечение до проведения вышеуказанных процедур может оказать благоприятное воздействие на этот фактор риска.

Послеоперационные факторы риска. При послеоперационном обследовании пациентки на предмет инфекции полезно выявлять наличие факторов, повышающих риск инфицирования, и знать тип хирургической раны у конкретной пациентки (табл. 2).

Таблица 2. Классификация хирургических ран

Классификация Описание
Чистая Неинфицированная хирургическая рана без признаков воспаления; при операции не затрагивались пищеварительный, половой и неинфицированный мочевыводящий тракты. Чистые раны закрываются первичным натяжением, а при необходимости дренируются с помощью закрытого дренажа.
Условно чистая Рана, в контролируемых условиях затрагивающая пищеварительный, половой или мочевыводящий тракт, без необычной контаминации. В эту категорию, в частности, включены раны после операции с вовлечением аппендикса или влагалища при условии отсутствия признаков инфекции или серьезных нарушений в технике вмешательства.
Контаминированная (загрязненная) Операции со значительным нарушением асептики, выраженной утечкой содержимого желудочно-кишечного тракта и развитием острого негнойного воспаления в области рассечения тканей.
«Грязная» (инфицированная) рана Наличие текущей инфекции или перфорация полых органов в области хирургического вмешательства. Этот тип раны предполагает, что микроорганизмы, вызывающие развитие ИОХВ, присутствовали в области вмешательства до начала операции.

Также важно оценить тяжесть основного заболевания, например, при помощи классификации Американского общества анестезиологов (ASA)(табл. 3).

Таблица 3. Оценка физического статуса пациента: классификация ASA

1. Здоровый пациент без системных заболеваний
2. Пациент с легким системным заболеванием
3. Пациент с тяжелым системным заболеванием
4. Пациент с тяжелым системным заболеванием, создающим постоянную угрозу для жизни
5. Умирающий пациент, имеющий мало шансов на выживание без операции
6. Пациент с подтвержденной смертью мозга, кандидат на органное донорство

Необходимо учесть наличие факторов риска, характерных для послеродового эндомиометрита, таких как увеличение продолжительности родов и/или безводного периода, ручное отделение плаценты и выделение последа, манипуляции на матке [17]. Наиболее важным фактором риска инфекции является операция кесарева сечения.

Для большинства послеоперационных факторов риска существует возможность коррекции. Например, изменение хирургической техники и надлежащая работа с тканями снижают риск послеоперационных инфекций. Плацента при кесаревом сечении должна извлекаться из матки посредством тракции за пуповину, а не путем ручного отделения и удаления.

Профилактическое применение антибиотиков позволяет уменьшить размер бактериального инокулята в области хирургического вмешательства и создать условия, наименее благоприятные для роста бактерий. Антибиотики также концентрируются в лейкоцитах, тем самым повышая активность фагоцитоза патогенных бактерий.

Одно из исследований, проведенное Sullivan et al. [18] показали, что парентеральное введение профилактических антибиотиков до выполнения разреза кожи приводит к снижению частоты возникновения эндомиометрита и общей частоты послеоперационных инфекций после кесарева сечения. В условиях гинекологической хирургии антибиотик должен вводиться непосредственно перед доставкой пациентки в операционную.

Пациентки, подлежащие продолжительным вмешательствам (

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
WomanGinekol.ru
Adblock detector