Дисфункциональные маточные кровотечения. Этиология (причины) и лечение ДМК

Кто подвержен ДМК

ДМК могут наблюдаться:

  • У девочек в начальный период полового развития. Это так называемые ювенильные кровотечения.
  • У половозрелых.
  • На климактерическом этапе.

Ювенильные ДМК встречаются в 25% всех случаев. Наблюдаются они в первые два года установления менструального цикла. Обильные кровотечения способны спровоцировать анемию. Ее симптомами могут быть головные боли, бледность кожи, тахикардия, слабость.

В группе женщин репродуктивного возраста ДМК встречаются в 20% случаев. Воникновение дмк репродуктивного периода мкб 10 (N93.8)- связано с избыточной секрецией эстрогена и недостаточностью прогестерона. Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного периода чаще всего являются осложнением поликистозного заболевания яичников.

ДМК в климактерический период встречается в 60% от всех случаев. Это связано с изменениями в гипоталамусе, в результате которых нарушается секреция гонадотропин-рилизинг гормонов. Следствием этого становится нарушение функции фолликулов. В этой группе женщин необходимо дифференцировать ДМК и кровотечения, вязанные с онкологией.

Ювенильные кровотечения

В пубертатном возрасте для ДМК характерна задержка месячных на 1,5-3 месяца с последующим обильным кровотечением более 7 дней. Об интенсивности кровотечения свидетельствует наличие сгустков и симптомов анемизации (бледность, слабость, головокружение, тахикардия). Диагноз не сложен, однако с учетом физиологически обусловленной нерегулярности ритма и объема менструаций в первые 2 года после менархе, можно упустить момент начала консервативного лечения и верификации таких врожденных эндокринопатий, как поликистозные яичники и дисфункция коры надпочечников.

Поэтому мамам следует обращаться с дочерьми к гинекологу-эндокринологу, если возникают сомнения в оценке обильности и регулярности месячных, строения скелета девочки, характера роста волос, состояния кожи.

Лечение ДМК

Для устранения патологии данного типа гинекологи выполняют гемостатические процедуры, после чего восстанавливают менструальный цикл и исключают развитие рецидива. В зависимости от объема потерянной крови подбирается хирургическое или консервативное лечение. Если гемоглобин превышает 100 г/л, то предпочтение отдается консервативному лечению, и используются сокращающие матку и гемостатические лекарственные средства. При отсутствии результата эксперты назначают прогестероновые медикаменты, которые устраняют патологию в течение недели после приема и отмены.

Хирургическое лечение показано при значительных кровопотерях и при падении гемоглобина ниже 70 г/л. При этом пациентка испытывает предобморочное состояние и чувствует онемение конечностей. Специалисты выполняют раздельное диагностическое выскабливание и гистероскопию. Данные методы лечения противопоказаны при наличии заболеваний крови (требуется консультация гематолога).

Диагностика ДМК

Сокращение фолликулиновой фазы: особенности диагностики и лечения

Фолликулиновая фаза сокращается в случае нарушения работы гипофиза. Чаще всего наблюдаются в начальном периоде полового созревания, когда менструация еще не совсем сформировалась. Длительность фолликулиновой фазы при этом составляет около 8 дней, так как созревание фолликула ускорено и происходит ранняя овуляция.

Менструальный цикл в этом случае составляет от двух до трех недель. Эта группа женщин характеризуется частыми и обильными менструациями, которые называются соответственно пройоменореей и гиперполименореей. Это можно объяснить тем, что эндометрий не успевает подготовиться к действию гормона прогестерона.

По этой причине в лютеиновой фазе он не достигает нужной степени подготовки и отслаивается пластами. Особенностями диагностики этой патологии являются повышение базальной температуры ранее, чем обычно (через 7 – 9 дней от начала цикла). Гистологическим исследованием слизистой матки, взятой на 18 – 20 день цикла, устанавливается результат, обычный для полноценной фазы секреции.

Эта группа больных не нуждается в гормональном лечении. Им обычно назначаются симптоматические средства:

  • витамины;
  • антианемические средства;
  • препараты, увеличивающие свертываемость крови;
  • сокращающие матку препараты.

Бывает, что сокращение фолликулиновой фазы сочетается с невозможностью забеременеть. Тогда возможно назначение гормона эстрогена. Обычно это составляет от 2 до 5 мг в определенные дни цикла. Самолечение недопустимо. Только врач может определить необходимую дозировку и дни, в которые нужно принимать лекарства.

Сокращение лютеиновой фазы: особенности диагностики и лечения

Дисфункциональные маточные кровотечения — что делать?

Этот вид патологии встречается чаще, чем другие и обусловлен атрезией желтого тела яичника, которое продуцирует меньше прогестерона, чем требуется. Чаще всего это связано с протеканием воспалительного процесса, при котором лютеинизирующая и лютеотропная функции нарушены. При этом секреторная фаза становится неполноценной и короткой.

Диагностируется сокращение лютеиновой фазы анализом кривой базальной температуры. Повышение ее наблюдается в течение 4 – 6 дней, разница между показателями в обеих фазах должна составить менее 0,6°С. Уровень прогестерона смотрят на 5 день от первого дня повышения температуры. Но следует отметить, что даже при нормальных показателях это не говорит о том, что все в порядке.

Лечение назначается гинекологом, который начинает его с терапии прогестероном за 10 дней до начала цикла. Продлить лютеиновую фазу можно также назначением хорионического гонадотропина. Терапию этим препаратом можно дополнить приемом кломифена или пергонала. При этом необходим контроль эстрадиола крови и УЗИ для того, чтобы избежать синдрома гиперстимуляции яичников.

Продление лютеиновой фазы: особенности диагностики и лечения

Персистенция зрелого или незрелого желтого тела провоцирует продление лютеиновой фазы цикла. При этом отмечается гиперпродукция прогестерона. В связи с этим слизистая матки разрастается и происходит кровотечение, наступающее по расчетным срокам или позже. Впоследствии без лечения такие кровотечения становятся обильными и могут продолжаться до 1,5 месяцев.

Тестами функциональной диагностики устанавливается своевременный симптом зрачка, после этого повышается базальная температура до 37,5°С. Мазок, взятый из влагалища во второй фазе цикла, показывает скрученные промежуточные клетки в большом количестве. Гистология выявляет полноценную фазу секреции.

Персистенция незрелого желтого тела отличается повышением базальной температуры, но незначительно. Мазок показывает скрученные промежуточные клетки (немного). Гистологическим исследованием устанавливается состояние эндометрия в состоянии секреции. Терапию начинают с вычищения полости матки, затем назначаются эстроген-гестагенные лекарственные средства с целью отрегулировать функцию яичников.

Овуляторное межменструальное кровотечение: особенности диагностики и лечения

Диагноз овуляторное межменструальное кровотечение может быть поставлен при регулярном появлении кровотечений на 10 – 12 день от начала менструального цикла. Оно совпадает по срокам с овуляцией. Связано это со снижением эстрогена и изменением реакции на гормон рецепторов эндометрия. Чаще всего кровотечения не обильные, безболезненные, не длительные.

Терапию этой патологии проводят только в случаях обильных кровотечений. Гинеколог в необходимой дозе назначает комбинированные оральные контрацептивы с 5 по 25 день цикла на протяжении двух – четырех циклов.

ДМК в пре- и перименопаузальном периоде

В этом периоде маточные кровотечения значительно возрастают в виду физиологического истощения овариального резерва и нарушения обратных связей между уровнями гонадотропинов и периферических яичниковых гормонов (эстрадиола, прогестерона). Это начинается в возрасте после 40 лет. Цикличность постепенно нарушается: сначала интервалы между месячными кровотечениями сокращаются, а затем увеличиваются и переходят в менометроррагии.

ДМК в перименопаузальном периоде (в возрасте от 45 до 55 лет)
называются климактерическими и составляют 15% гинекологических
заболеваний. По данным Е.М. Вихляевой, 50—60% всех ДМК
встречаются в перименопаузальном периоде.

Этиология и патогенез. Окончание репродуктивного периода сопровождается
нарушением циклических процессов в репродуктивной
системе. Нарушение одного или нескольких звеньев системы, регулирующей
менструальный цикл изменяет гормональный гомеостаз с
нарушением ритма и постепенным прекращением менструаций.

В основе климактерических кровотечений лежит нарушение строгой
цикличности выделения гонадотропинов и процессов созревания
фолликулов, приводящее к ановуляторной дисфункции яичников.
Хаотический характер ритма и количества выделяемых
гонадотропинов приводит к нарушению механизма обратной связи.

Этому способствует и уменьшение рецепторов гонадотропинов
в яичниках. Нарушению нейрогуморальных взаимоотношений в
перименопаузальном периоде способствуют и первичные изменения
яичников и матки. В результате этих гормональных сдвигов
изменяется стероидогенез — устанавливается относительная гиперэстрогения на фоне абсолютной гипопрогестеронемии.

Клиника. Как правило, больные предъявляют жалобы на обильное кровотечение из половых путей после задержки менструации
от 8—10 дней до 4—6 нед. Ухудшение состояния, слабость, раздражительность, головная боль отмечаются только во время кровотечения.

Маточные кровотечения могут стать пусковым моментом патологии
нейроэндокринной, сердечно-сосудистой и центральной нервной
системы. В свою очередь эти нарушения способны вызывать рецидивы
маточных кровотечений. Примерно у 30% больных с климактерическими
кровотечениями возникают более или менее выраженные
обменные и эндокринные нарушения.

Развивающийся симптомокомплекс включает в себя вторичные нейроэндокринно-гипоталамические нарушения, в первую очередь увеличение массы тела, задержку
жидкости, отеки, головную боль, нарушение ритма сна, неустойчивое
артериальное давление, иногда кризовые состояния, сопровождающиеся
чувством страха смерти, болями в сердце, бради- или тахикардией,
приглушенными тонами сердца. При общем осмотре заметно
отложение жира на животе, спине, бедрах при значительном увеличении
массы тела с растяжением кожи (белые стрии).

Диагностика. Основным условием эффективной терапии является точная диагностика ДМК, т.е. исключение органических заболеваний
как причины кровотечения.

Подробное целенаправленное изучение анамнеза, внимательный
общий осмотр и гинекологическое исследование позволяют установить
предварительный диагноз и наметить пути обследования для
его подтверждения. При сборе анамнеза обращают внимание на
становление менструальной функции, репродуктивную функцию,
инфекционные заболевания в анамнезе.

Следует также подробно
расспросить пациентку, как меняется интервал, длительность и
продолжительность кровотечений. Появление новых болевых ощущений
может свидетельствовать о прогрессировании заболевания,
обусловленного переходом функциональных нарушений в органические.
Климактерические кровотечения рецидивируют, часто сопровождаются
гиперпластическими процессами в эндометрии и
нейроэндокринными нарушениями.

Важное практическое значение имеет УЗИ гениталий (абдоминальное
и трансвагинальное). Эхографию можно применять в динамике
обследования, она позволяет диагностировать миоматозные узлы, очаги аденомиоза, гиперплазированную слизистую
оболочку матки, опухоли яичников, поликистозные яичники. Совершенствование
трансвагинальной эхографии позволяет очень
точно диагностировать аденомиоз.

При гинекологическом исследовании следует обратить внимание на соответствие возраста женщины и изменений половых органов.

Одним из надежных и высокоинформативных методов обследования
является раздельное диагностическое выскабливание слизистой
оболочки матки с последующим гистологическим исследованием
соскоба. Диагностическое значение выскабливания значительно
повышает гистероскопия, позволяющая убедиться в полном удалении
патологически измененного эндометрия и визуально обнаружить
внутриматочную патологию. При отсутствии гистероскопа и
подозрении на подслизистый узел или внутренний эндометриоз
проводят гистерографию или гидросонографию.

Гиперэстрогенные маточные кровотечения наблюдаются также при
гормональноактивных опухолях яичников (тека-, гранулезоклеточные
или смешанные). Эти опухоли не достигают больших размеров и чаще
возникают в перименопаузальном возрасте. В этих случаях используют
дополнительные методы обследования, так как при двуручном
исследовании эти опухоли у полных женщин определить трудно.

Диагноз
устанавливают при УЗИ, которое показывает асимметрию размеров
яичников, увеличение одного из них и его эхоструктуру. Более
четкую картину дают компьютерная томография и ядерно-магнитный
резонанс. При рецидивирующих кровотечениях и неэффективности
предшествующей терапии большую диагностическую ценность представляет лапароскопия, позволяющая не только визуализировать яичники, но и при необходимости сделать биопсию.

Для уточнения состояния ЦНС проводят эхо- и электроэнцефалографию,
реоэнцефалографию, обзорный снимок черепа и турецкого
седла, исследование цветных полей зрения. По показаниям
назначают консультацию невропатолога. Целесообразно проводить
УЗИ щитовидной железы и гормональные исследования.

Лечение. Кровотечение в перименопаузальном периоде является
одним из первых клинических симптомов атипической гиперплазии
и аденокарциномы эндометрия. В связи с этим лечение начинают
после полного выяснения сущности патологического процесса,
что невозможно без раздельного диагностического выскабливания
слизистой цервикального канала и тела матки под контролем гистероскопии
с последующим гистологическим исследованием соскобов.

Лечение климактерических кровотечений включает общее лечебное воздействие, гормонотерапию, хирургическое вмешательство.

С целью восстановления нормального функционирования ЦНС
необходимо устранить отрицательные эмоции, физическое и умственное
переутомление. Психотерапия, физиотерапия, препараты
брома, валерианы, транквилизаторы позволяют нормализовать деятельность
ЦНС.

Поскольку ДМК анемизируют больных, при острой и хронической
анемии необходимо применение препаратов железа. Витаминотерапия
включает препараты группы В, витамин К для регуляции
белкового обмена; витамины С и Р для укрепления капилляров
эндометрия, витамин Е для улучшения функции гипоталамо-гипофизарной области.

Гормонотерапия направлена на профилактику климактерических
кровотечений. С этой целью чаще всего применяют синтетические
гестагены (дюфастон, норколут, премолют). Гестагены последовательно
приводят к торможению пролиферативной активности, секреторной трансформации эндометрия и вызывают атрофические изменения эпителия.

Доза и последовательность применения гестагенов зависят от возраста пациентки и характера патологических
изменений в эндометрии. Женщинам до 48 лет можно назначать
схемы терапии с сохранением регулярных менструальных
циклов, старше 48 лет — с подавлением функции яичников. Применяют
также производные 19-норстероидов (гестринон) и производное
17-этинил тестостерона (даназол).

Препараты нужно применять
в течение 4—6 мес в непрерывном режиме: даназол по 400 мг в день, гестринон по 2,5 мг 2 раза в неделю. Эти препараты являются антиэстрогенами, они тормозят выделение гонадотропинов гипофизом, что приводит к подавлению синтеза стероидов в яичниках. В результате в эндометрии развиваются атрофические изменения.

Комплексная терапия включает коррекцию обменно-эндокринных нарушений — прежде всего ожирения, гипергликемии и гипертензии.

Рецидивы климактерических кровотечений после гормонотерапии
чаще становятся следствием недиагностированной органической
патологии или неправильно подобранного препарата или его
дозы, а также индивидуальной реакции на него. При рецидивирующих
маточных кровотечениях и отсутствии данных о злокачественной
патологии возможна аблация эндометрия (лазерная или электрохирургическая).
Такое лечение предотвращает восстановление эндометрия путем разрушения его базального слоя и желез.

ДМК пременопаузального периода

ДМК в возрасте от 45 до 55 лет называются климактерическими кровотечениями.

В основе климактерических кровотечений лежат нарушение строгой цикличности выделения гонадотропинов, взаимоотношения ФСГ и ЛГ и, как следствие, процессов созревания фолликулов, что приводит к ановуляторной дисфункции яичников. В яичниках чаще наблюдается персистенция фолликула и очень редко – атрезия.

Ановуляции способствует уменьшение активности рецепторов гонадотропинов в яичниках. В результате устанавливается гиперэстрогения на фоне гипопрогестеронемии. Чрезмерная пролиферация и отсутствие секреторной трансформации слизистой оболочки матки приводят к гиперплазии эндометрия различной выраженности. Маточное кровотечение обусловлено неполной и затянувшейся отслойкой гиперплазированного эндометрия.

Гиперэстрогенные маточные кровотечения наблюдаются также при гормонально–активных–опухолях яичников (тека, реже – гранулезоклеточные). Эти опухоли нередко возникают в перименопаузальном возрасте (см. главу 16 «Заболевания яичников»).

Как правило, больные жалуются на обильное кровотечение из половых путей после задержки менструации от 8–10 дней до 4–6 нед. Ухудшение состояния, слабость, раздражительность, головная боль отмечаются только во время кровотечения.

Примерно у 30% больных с климактерическими кровотечениями наблюдается и климактерический синдром.

Основным условием эффективной терапии ДМК перименопаузадьного периода, как и репродуктивного, является точная диагностика причины кровотечения, т.е. исключение органических заболеваний.

ДМК пременопаузального периода часто рецидивируют и сопровождаются нейроэндокринными нарушениями. Общий осмотр дает представление о состоянии внутренних органов, возможных эндокринных нарушениях, изменениях обмена веществ.

При гинекологическом исследовании следует обратить внимание на соответствие возраста женщины и изменений половых органов, исключить органическую патологию половых органов.

Среди надежных и высокоинформативных методов выявления внутриматочной патологии – УЗИ, гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки с последующим гистологическим исследованием соскоба. При отсутствии гистероскопа и подозрении на подслизистый узел или внутренний эндометриоз следует рекомендовать гистерографию или ГСГ.

Для уточнения состояния ЦНС проводят ЭхоЭГ и ЭЭГ, РЭГ, делают обзорный снимок черепа и турецкого седла, исследуют цветовые поля зрения. По показаниям назначают консультацию невролога. Целесообразно провести УЗИ щитовидной железы, гормональные исследования, определить уровень тромбоцитов.

Лечение начинают с раздельного диагностического выскабливания слизистой оболочки матки под контролем гистероскопии, что позволяет остановить кровотечение и получить данные о гистологическом строении эндометрия.

Лечение климактерических кровотечений должно быть комплексным.

С целью восстановления нормального функционирования ЦНС необходимо устранить отрицательные эмоции, физическое и умственное переутомление. Психотерапия, физиотерапия, транквилизаторы, гомеопатические препараты (климактоплан, климадинон, ременсА) позволяют нормализовать деятельность ЦНС.

Поскольку ДМК ведут к анемизации больных, при острой и хронической анемии необходимы применение препаратов железа (тотема, венофер), а также витаминотерапия (препаратами витаминов группы В, витамина К – для регуляции белкового обмена, аскорбиновой кислоты и витамина Р – для укрепления капилляров эндометрия, витамина Е – для улучшения функции гипоталамо–гипофизарной области).

Гормонотерапия направлена на профилактику кровотечений. С этой целью чаще всего применяют синтетические гестагены (дидрогестерон, норэтистерон). Гестагены последовательно приводят к торможению пролиферативной активности, секреторной трансформации эндометрия и вызывают атрофические изменения эпителия.

Доза и последовательность применения гестагенов зависят от возраста пациентки и характера патологических изменений в эндометрии. Пациенткам моложе 47 лет можно назначать терапию по схеме с сохранением регулярных менструальных циклов: гестагены во 2–ю фазу цикла – с 16–го по 25–й день цикла или с 5–го по 25–й день цикла. Лечение пациенток старше 48 лет направлено на подавление функции яичников.

Комплексная терапия включает коррекцию обменно–эндокринных нарушений, прежде всего ожирения, путем строгого соблюдения соответствующей диеты и лечения АГ.

Рецидивы климактерических кровотечений после гормонотерапии чаще становятся следствием недиагностированной органической патологии или неправильно подобранных препарата либо его дозы, а также индивидуальной реакции на него. При рецидивирующих маточных кровотечениях, противопоказаниях к гормонотерапии и отсутствии данных, подтверждающих злокачественную патологию, возможна абляция эндометрия (лазерная, термическая или электрохирургическая). Данные методы лечения направлены на предотвращение восстановления эндометрия путем разрушения его базального слоя и желез.

Глава 11. Физиология и патология периода пре– и постменопаузы

Пре– и постменопауза соответствуют переходу от репродуктивного периода жизни женщины к нострепродуктивному с потерей детородной и угасанием гормональной функции организма (в прошлом переходный период назывался климактерическим от греч. climax – лестница, переход).

https://www.youtube.com/watch?v=c2Z8cMByni0

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
WomanGinekol.ru
Adblock detector