Гинекология детей и подростков.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Эндометриоз- это разрастания, сходные по строению
со слизистой оболочкой матки, за пределами
обычной локализации эндометрия. Согласно
современным представлениям о природе
эндометриоза, заболевание рассматривается
как патологический процесс с хроническим,
рецидивирующим течением. Эндометриоз
формируется и развивается на фоне
нарушенных иммунных, молекулярно-генетических
и гормональных взаимоотношений в женском
организме.

Независимо от
локализации и размеров эндометриоидных
очагов гистологически эндометриоз
характеризуется доброкачественной
пролифирацией железистого эпителия,
напоминающего функционирующие железы
стромы эндометрия. Однако соотношение
железистого эпителия и стромы в
эндометриоидных гетеротопиях различной
локализации неодинаково.

Аденомиоз развивается
из базального слоя эндометрия, что
учитывает транслокационная гипотеза
возникновения эндометриоза матки.

— происхождение
патологического субстрата из эндометрия
(имплантационная, лимфогенная,
гематогенная, ятрогенная диссеминация);

— метаплазия
эпителия (брюшина);

— нарушение
эмбриогенеза с аномальными остатками;

— нарушение
гормонального гомеостаза;


— изменение иммунного
равновесия;

— особенности
межклеточного взаимодействия (нарушение
апоптоза).

Многочисленные
экспериментальные и клинические работы
доказывают и подтверждают то или иное
положение в зависимости от точки зрения
автора. Вместе с тем большинство
исследователей склонны согласиться,
что эндометриоз — болезнь с рецидивирующим
течением.

• Для контрацепции
в случае неприкрытогополового акта
(изнасилование, разрыв презерватива)
применяютт. н. ава­рийную («пожарную»)
контрацепцию. В первые 72 ч посленеприкрытогополового акта принимают
2-3 таблетки монофазного перорального
контрацептива (суммарная доза эстрогенов
— не менее 100 мкг в сочетании с 0,5 мг
левоноргестрела или 1 мг норгестрела)),
через 12 ч приём повторяют в такой же
дозе. Обычно через 2 суток появляются
кровянистые выделения. Методику аварийной
контрацепции не рекомендуют применять
более 1 раза в год.

• Даназол в
таблетках по 400 мг 3 раза с интервалом
12 ч.

• Этинилэстрадиол
по 5 мг в течение 5 дней.

• Постинор в
таблетках 0,75 мг левоноргестрела в первые
72 ч после неприкрытогополового
акта и через 12 ч приём повторяют.

• Введение ВМС в
течение 5 дней после полового акта.

• Из-за возможного
тератогенного действия гормонов в
слу­чае неудачной посткоитальной
контрацепции и возникнове­ния
беременности рекомендован медицинский
аборт.

Основная причина появления спаек малого таза — это воспалительные процессы в малом тазу, вызванные различными факторами. Когда происходит воспаление органов или выполняется операция на них, то происходит выделение жидкости, имеющей вязкую и липкую консистенцию. Эта густая жидкость и является спайками, которые склеивают близлежащие органы и ткани.

Особое значение в развитии неспецифического воспалительного процесса половых органов имеет перенапряжение защитных систем организма девочки, опосредованное рядом факторов: угнетение иммунитета, дисбиоз родовых путей у матери, нарушение нормального периода адаптации новорождённого, нарушение становления микробиоценозов слизистых оболочек ребёнка, частые ОРВИ, гипертрофия лимфоидного аппарата носоглотки.

Рецидивы неспецифических бактериальных вульвовагинитов у девочек в 82% случаев возникают на фоне обострения экстрагенитальной патологии — мощного источника инфекции. Системные заболевания крови, экссудативный диатез, гломерулонефрит, цистит, пиелит, энтеробиоз с одинаковой частотой выявлены в анамнезе пациенток с вульвовагинитом. В 5–8% случаев вульвовагиниты сопутствуют сахарному диабету, тиреотоксикозу, эндогенному ожирению.

Установлено, что вульвовагинитом чаще заболевают дети, страдающие хроническими заболеваниями носоглотки. У часто болеющих ОРЗ детей обнаруживают угнетение клеточного иммунитета и увеличение частоты реакций гиперчувствительности замедленного типа.

Перед рождением и в периоде новорождённости слизистая оболочка влагалища преимущественно состоит из 3–4 слоёв плоского эпителия промежуточного типа. Однако под влиянием эстрогенов и прогестерона, попавших к плоду из материнскоплацентарного кровотока или с молоком матери, эпителиальные клетки способны продуцировать гликоген и тем самым поддерживать жизнедеятельность молочнокислых бактерий.

Накопление в процессе жизнедеятельности лактофлоры молочной кислоты обусловливает смещение кислотнощелочного равновесия среды влагалища новорождённой в кислую сторону (рН=4,0–4,5). Бифидобактерии также, как и лактобактерии, защищают слизистую оболочку влагалища от воздействия не только патогенных, но и УПМ, их токсинов, препятствуют распаду секреторного IgА, стимулируют образование ИФН и выработку лизоцима.

Резистентности организма новорождённой способствует высокое содержание IgG, поступившего через плаценту от матери. Значительное падение содержания эстрогенов происходит в течение 10 дней с момента рождения девочки. Именно в этот период элиминация эстрогенов обусловливает так называемый половой криз и появление менструальноподобных выделений примерно у 10% новорождённых.

Эпителиальные клетки теряют способность к пролиферации и синтезу гликогена. К концу первого месяца жизни девочки тонкий и легко ранимый влагалищный эпителий представлен только базальными и парабазальными клетками. Реакция влагалищного содержимого становится щелочной, рН повышается до 7,0–8,0. Лактобактерии и бифидобактерии исчезают.

1. Классификация причин кровотечений в перименопаузальном периоде. Диагностика.

1.
Следствие инволюционных нарушений
гипоталамо-гипофизарной-яичниковой
системы.

2.
Следствие органической патологии
(миома, полип эндометрия, аденокарцинома,
аденомиоз, новообразования яичников).

Первичная
дисменорея – дисменорея не связанная
с анатомическими изменениями внутренних
половых органов и появляющаяся в
подростковом возрасте. Причины: НЛФ,
функциональная несостоятельность
тканевых протеолитических ферментов
эндометрия, избыточное содержание
простогландинов.

Тактика: ингибиторы
синтеза простогландинов, спазмолитики,
КОКи, седативные средства, витаминотерапия,
немедикаментозное лечение – электрофлрез,
воротник по Щербаку, ультразвук.

Вторичная
дисменореяобусловлена патологическими
процессами в малом тазу (воспалительными,
опухолями, эндометриоз, ВМК, пороки
развития гениталий).

Тактика: лечение
органической патологии, симптоматическое
лечение – спазмолитики, анальгетики.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В структуре гинекологических заболеваний самая частая локализация воспалительного процесса у девочек в возрасте от 1–9 лет — вульва и влагалище.

В этом возрасте частота вульвовагинитов составляет около 65% всех заболеваний половых органов. У девочекподростков чаще возникает вульвовагинит, вызванный грибами рода Candida, который встречается в 25% случаев, и бактериальный вагиноз — в 12% случаев всех воспалительных заболеваний нижнего отдела полового тракта.

Основную группу составляют бактериальные неспецифические вульвовагиниты, вызванные стафилококкострептококковой инфекцией и кишечной палочкой.

Бактериальные вульвовагиниты не имеют специфического возбудителя, их вызывают УПМ, проникающие во влагалище первично извне. При этом вегетирующая во влагалище микрофлора становится патогенной и вызывает воспалительный процесс. В детском возрасте вагинальная микрофлора состоит из факультативных анаэробов, строгих анаэробов и микроаэрофилов.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Острый сальпингоофорит
(аднексит) – воспаление придатков матки,
возникает либо восходящим, либо нисходящим
путем, вторично с воспаленного измененных
органов брюшной полости (аппендицит)
или гематогенно. Воспалительный
инфильтрат скапливаясь в просвете трубы
приводит к слипчивому процессу и закрытию
фимбриального отдела, формируя
сактосальпинкс; скопление гноя ведет
к пиосальпинксу; серезного экссудата
к гидросальпинксу.

Этиофакторы:
грамположительные и грамотрицательные
аэробы, факультативно- и облигатно-анаэробные
микроорганизмы, актиномицеты,
коринебактерии, анаэробы, сафилококки,
стрептококки, специфическая флора.

Клинические
признаки: появление резких болей внизу
живота, острое начало, температура
38-40оС, озноб, тошнота, рвота, жидкий
стул, гнойные выделения из половых
путей.

Диагностика:
влажный, обложенный белым налетом язык,
при пальпации резко болезненный в нижних
отделах живот; пальпация органов малого
таза затруднительна из-за резкой
болезненности, задний свод сглажен. В
анализе крови признаки воспаления. УЗИ.
Лапароскопия. Пункция заднего свода.

Особенности
тактики: медикаментозная терапия
(антибактериальная, дезинтоксикационная,
противовоспалительная) и эвакуация
гнойного очага (хирургический компонент
лечения).

СИМПТОМЫ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинические проявления неспецифических вульвовагинитов схожи и укладываются в общее представление о воспалительном процессе вульвы и влагалища независимо от этиологического фактора.

Клинически вульвовагиниты характеризуются ощущением жжения после мочеиспускания, зудом, болью, дискомфортом в области наружных половых органов, местными катаральными проявлениями от минимальной пастозности вульвы до разлитой гиперемии и инфильтрации с переходом на кожу промежности и бедер, наличием белей различного характера в зависимости от вида возбудителя (от серозногнойных до гнойнокровянистых).

Вульвовагиниты могут иметь латентное течение без характерных жалоб и выраженной клинической картины, диагноз подтверждают лабораторными исследованиями.

При переходе острого вагинита в хронический основным симптомом становятся выделения из половых путей в незначительном количестве.

При объективном исследовании определяют гиперемию и отёчность вульвы, наружных половых органов и аногенитальной области.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Контрацептивная
эффективность метода оценивается
по индексу Перля – количеству беременностей
наступивших у 100 женщин, использующих
данный метод контрацепции в течение
года. Согласно рекомендациям ВОЗ
(Selectedpracticalrecommendationforcontraceptiveuse,
2002), методы с индексом Перля ’’0-1’’
являются высокоэффективными, от ’’2-9’’
– эффективными и от ’’10 и выше’’ –
низкоэффективными.

Эффективность

Метод

Индекс Перля

Высокоэффективные

Импланты (Норплант)

0,1

Инъекционные
гестагены (Депо-провера)

0,3

Nuvo-Ring

0,4

Мини-пили

0,3-0,9

Стерилизация:
— мужская


женская

0,1

0,5

Медьсодержащие
ВМК

0,6

Мирена

0,1

Метод лактационной
аменореи

0,5

КОК

0,1

Эффективные

Презерватив: —
мужской


женский

3

5

Прерванный
половой акт

4

Влагалищная
диафрагма со спермицидом

6

Спермициды

6

Ритмические
методы

1-9

Низкоэффективные

Шеечные колпачки:

— у рожавших

26

Контрацептивная
губка:

— у рожавших

20

а) комбинированные
оральные контрацептивы (КОК);

б) парентеральные
(инъекции Mesiginа, влагалищное
кольцоNuvo-Ring,
пластырьOrtho-Evra);

а) оральные
(мини-пили);

б) парентеральные
(инъекции Депо-Провера, внутриматочная
гормональная система Мирена, влагалищные
кольца с пргестагеном);

а) медьсодержащие
внутриматочные контрацептивы или
спирали;


б) внутриматочная
гормональная система Мирена;

а) химические
(спермициды);

б) механические
(шеечный колпачок, контрацептивная
губка, влагалищная диафрагма, презерватив);

а) прерванный
половой акт;

б) ритмические
методы:

  • измерение базальной
    температуры;

  • симптотермальный
    метод;

  • календарный метод;

в) метод лактационной
аменореи;

а) мужская;

б) женская.

2.
Причины «острого живота» гинекологического
генеза, наиболее часто встречающиеся
у девушек.

1.
Острые внутрибрюшные кровотечения
(нарушенная внематочная беременность,
апоплексия яичника);

2.
Нарушение кровообращения во внутренних
половых органах (перекрут ножки опухоли
и опухолевидных образований, перекрут
и/или некроз миоматозного узла);

3.
острые воспалительные заболевания
органов малого таза.

1.
Внезапное появление болей среди полного
здоровья. Боли чаще всего появляются
внизу живота, постепенно усиливаясь и
распространяются по всему животу.

2.
Тошнота, рвота.

3.
Нарушение отхождения кишечных газов и
кала.

4.
Симптомы раздражения брюшины.

— высокодозированные
КОК, содержащие более 35 мкг этинилэстрадиола
(Овидон).

-низкодозированные
КОК, содержащие 30-35 мкг этинилэстрадиола
(Микрогинон, Фемоден).

-микродозированные
КОК, содержащие 15-20 мкг этинилэстрадиола
(Логест, Мирелль).

— содержащие
этинильную группу:

  • Iпоколение (норэтистерон, этинодиол,
    линестренол);

  • IIпоколение (норгестрел, левоноргестрел);

  • IIIпоколение (норгестимат, дезогестрел,
    гестоден).

— производные
прогестерона (ципротерон, хлормадинон).

— производные
спиронолактона (дроспиренон).

— Монофазные. Доза
гормонов в каждой таблетке независимо
от дня менструального цикла постоянна.
(Десмулен, Днане-35, Минизистон,).

— Многофазные.
Концентрация эстрогена постоянна, а
со­держание прогестерона увеличивается
в 2 или в 3 раза (со­ответственно двух-
и трёхфазные препараты): двухфазный —
Антеовин, трёх­фазные — Три-регол,
Тризистон.

Характеристика
КОКов:В состав входит эстрогенный
компонент (чаще всего этинилэстрадиол,
реже — местранол) и прогестагенный
компо­нент. Механизм действия:
подавление овуля­ции (эстрогены и
прогестагены подавляют синтез
гонадотропинов), шеечная слизь ста­новится
густой и вязкой, что препятствует
продвижению сперматозоидов по шеечному
каналу.

• Показания:
необходимость надёжной контрацепции
молодым нерожавшим женщи­нам.
Обеспечение соответствующего интервала
меж­ду родами. Контрацепция при наличии
в семейном анамне­зе рака яичников.
Терапевтические показания (нарушения
менструальной функции, дисменорея,
предменструальный синдром, функциональные
кисты яичников, климактеричес­кий
синдром, постгеморрагическая анемия,
разрешение вос­палительных процессов
матки и сё придатков, реабилитация после
эктопической беременности, розовые
угри, жирная себорея, гирсутизм).

• Противопоказания

— Абсолютные:
тромбоэмболические заболева­ния,
поражение сосудов головного мозга,
злокачественные опухоли половых органов
или молочных желез, тяжёлые нарушения
функций печени, цирроз, артериальная
гипертензия, курение более 15 сигаретв
день в возрасте старше 35 лет, лактация
(первые 6 недель после родов).

— Относительные:
идиопатическая желтуха в анамнезе,
тяжёлая депрессия, психозы, бронхиальная
астма, серповидно-клеточная анемия,
тяжёлое течение сахарного диабета,
ревматическая болезнь сердца, отосклероз,
гиперлипидемия, калькулезный холецистит,
холестаз, СКВ, кровотечения из половых
путей неясной этиологии, гиперпролактинемия,
головная боль.

Эстроген-зависимые:
тошнота, увеличение чувствитель­ности
кожи молочных желез и/или их увеличение,
задержка жидкости, обусловливающая
циклическую прибавку массы тела, усиление
влагалищной секреции, головные боли,
головокру­жение, раздражительность,
судороги в икроножных мыш­цах: хлоазма,
артериальная гипертензия, тромбофлебит.

Ге­стаген-зависимые
(андрогензависимые): повышение аппетита
и увеличение массы тела, депрессия,
повышенная утомляе­мость, понижение
полового влечения, розовые угри,
повы­шение активности сальных желез
кожи, нейродермит, зуд, сыпь, головные
боли, уменьшение продолжительности
менструаций и снижение количества
выделяемой крови.


• Недостатки:
необходимость ежедневного приёма
препара­та, высокий риск заражения
заболеваниями, передающи­мися половым
путём, возможность развития побочных
эф­фектов и осложнений, нарушения
зрения, депрессия, скудные кровянистые
выделения из половых путей.

Классификация вульвовагинитов основана на различных принципах. В зависимости от возраста возникновения выделяют:

  •    вульвовагиниты периода младенчества (0–12 мес);
  •    вульвовагиниты периода детства (1–8 лет);
  •    вульвовагиниты препубертатного периода (с 8 лет до менархе);
  •    вульвовагиниты пубертатного периода (с менархе).

По клиническому течению вульвовагиниты разделяют на:

  •    острые;
  •    хронические (в стадии обострения; ремиссии).

С учётом видового состава и патогенности выявляемых микроорганизмов в отдельную нозологическую форму выделяют неспецифический вульвовагинит (бактериальный, вызванный УПМ): на фоне хронических воспалительных заболеваний уха, горла, носа, заболеваний дыхательной и мочевыделительной системы, дисбактериоза кишечника. В случае аллергического генеза вульвовагинита его называют атопическим. Выделяют также бактериальный вагиноз.

Вульвовагиниты могут возникать на фоне следующих состояний:

  •    системные экстрагенитальные заболевания (сахарный диабет, гепатохолецистит, лейкоз, гиперкортицизм);
  •    выпадение или снижение функции яичников;
  •    механические, химические и термические повреждения вульвы и влагалища;
  •    глистная инвазия;
  •    инородное тело в половых путях;
  •    красный плоский лишай;
  •    склеродермия или дистрофия вульвы (склероатрофический лихен).

Специфические вульвовагиниты могут развиваться при следующих заболеваниях:

  •    гонорея;
  •    урогенитальный трихомоноз;
  •    УГХ;
  •    урогенитальный микоплазмоз;
  •    туберкулёз;
  •    грибковые инфекции (грибы рода Candida);
  •    ГГ;
  •    ПВИ;
  •    детские вирусные инфекции (корь, скарлатина, дифтерия, ветряная оспа).

1. Лечение рака шейки матки в зависимости от стадии заболевания.

Стадия
1: тотальная гистерэктомия с придатками,
резекция большого сальника, тазовая и
селективная периаортальная лимфаденэктомия.

Стадия
2: тотальная гистерэктомия с придатками,
резекция большого сальника, тазовая и
селективная периаортальная лимфаденэктомия.Облучение малого таза.

Стадия
3: тотальная гистерэктомия с придатками,
резекция большого сальника, тазовая и
селективная периаортальная лимфаденэктомия.Облучение малого таза. Химиотерапия.

Стадия
4: паллиативная радиотерапия, возможно
в сочетании с химиотерапией или с
гормональной терапией.

Стадия
0: хирургическое лечение (лазерная
конизация, ножевая конизация,
электро-хирургическая конизация шейки
матки). У пациенток старше 50 лет при
невозможности выполнить конизацию или
при преинвазивном раке цервикального
канала – тотальная гистерэктомия).

Стадия
I:IA- высокая ампутация шейки матки;IБ — тотальная гистерэктомия.

Стадия
IA,IБ,IIА: комбинированное
лечение (расширенная гистерэтомия по
Вертгейму в комбинации с лучевой
терапией).

Стадия
IIА,III:
сочетанная лучевая терапия (наружная
и дистанционная и внутриполостная).

Стадия
IV: химиотерапия, паллиативная
лучевая или симптоматическая терапия.

Нарушения развития половой системы

  1. преждевременное
    половое созревание

  2. задержка
    полового созревания

  1. врожденный
    адреногенитальный синдром

  2. дисгенезия
    гонад

  3. пороки
    развития матки и влагалища


Пациентки с ановуляторными менструальными
циклами (персистенция и атрезия
фолликулов);


Пациентки с ожирением, гиперинсулинемией,
патологией функции щитовидной железы;


Опухоли яичников (стромальная гиперплазия,
текоматоз, гранулезоклеточная опухоль,
текоклеточная опухоль);


Нарушение гонадотропной функции
гипофиза;


Гиперплазия коры надпочечников;


Неправильное использование гормональных
препаратов (эстрогены, антиэстрогены);


Патология гепатобилиарной системы и
ЖКТ.

1.
Операцию.

2.
Борьбу с кровотечением, геморрагическим
шоком, кровопотерей.

3.
Ведение послеоперационного периода.

4.
Реабилитацию репродуктивной функции.

Операции, применяемые при прервавшейся трубной беременности.

1.
Операцию.

Операции
могут быть выполнены как лапаротомическим,
так и лапароскопическим способом. К
преимуществам лапароскопических методик
относят:

  • Сокращение
    продолжительности операции.

  • Сокращение
    продолжительности послеоперационного
    периода.

  • Сокращение
    продолжительности пребывания в
    стационаре.

  • Уменьшение
    количества рубцовых изменений передней
    брюшной стенки.

  • Лучший
    косметический эффект.

Сальпингооварикоэктомия.
В прошлом при наличии неизменённых
придатков матки с противоположной
стороны применялся именно этот вид
оперативного вмешательства, однако в
настоящее время удаление нормального
яичника считается неоправданным.

Сальпингэктомия.
В настоящее время считается оптимальным
методом лечения внематочной беременности.
Более всего эта операция подходит для
лечения прервавшейся трубной беременности
при присоединении массивного кровотечения.

Техника
операции при брюшной беременности
зависит от локализации плодного яйца.
Обычно операция сводится к удалению
плодного яйца и последующему гемостазу.

При
наличии прогрессирующей внематочной
беременности небольшого срока успешно
применяется метотрексат. Метотрексат
является антагонистом фолиевой
кислоты. Он блокирует метаболизм тканей,
обладающих высоким уровнем обмена, к
числу которых относится и трофобласт.
Осложнением применения метотрексата
является острое массивное кровотечение
из места локализации беременности через
1-2 недели после отмены препарата.

Признаки менархе и правила гигиены

Родители должны быть внимательны к своей дочери и следить за ее развитием. Желательно, чтобы родители рассчитали время возможного появления первых месячных и подготовили девочку к этому сложному процессу. Это не всегда является приятной новостью, поэтому в общении с ребенком, приближающимся к периоду полового созревания, чрезвычайно важна психологическая поддержка, терпение и понимание.

Тянущие боли внизу живота;
головные боли;
эмоциональная неустойчивость;
апатия или агрессия без определенных причин.

Уже с первых менструаций девочка должна следить за личной гигиеной. Для начала лучше использовать прокладки и регулярно их менять. В период кровянистых выделений нужно принимать теплый душ и подмываться хотя бы дважды в день. Оказывайте внимание ребенку и помогайте ненавязчивыми советами.

ДИАГНОСТИКА

1.
Женщинам в постменопаузе показано
влагалищное УЗИ органов малого таза 1
раз в год, а в группе риска по раку матки
(феминизирующие опухоли яичников,
ожирение, сахарный диабет, гиперпластические
и предраковые процессы эндометрия и
т.д.) 1 раз в 6 месяцев.

2.
Включения в структуре М-эхо и утолщение
более 4 мм (при ранней постменопаузе 5
мм ) требует проведения гистероскопии
и диагностического выскабливания
полости матки с гистологией соскоба.

3.
У женщин репродуктивного периода и
перименопаузы при нарушении менструального
цикла и УЗИ признаках патологии эндометрия
показано проведение гистероскопии и
диагностического выскабливания полости
матки с гистологией соскоба.

4.
При необходимости при подозрении на
онкопатологию своевременное проведение
цистоскопии, эхографии органов брюшной
полости, колоноскопии, рентгенографии
грудной клетки, КТГ.

1. Бимануальное
исследование позволяет оценить величину
матки, ее консистенцию, форму, характер
поверхности, заподозрить наличие
опухолевидных образований в области
придатков матки, уплотнения в позадишеечной
области и болезненность стенок малого
таза при исследовании, а также спаечного
процесса в малом тазу.


2. Кольпоскопия
позволяет уточнить место и форму
поражения эндометриозом влагалищной
части шейки матки и слизистой оболочки
дистального отдела цервикального
канала.

3. Рентгенологическая
картина при диффузной форме внутреннего
эндометриоза характеризуется наличием
«законтурных теней» различной
длины и формы, которое зависит от
локализации эндометриоидных очагов.

4. Метод спиральной
компьютерной томографии (СКТ), позволяющий
точно определить характер патологического
процесса, его локализацию, взаимосвязь
с соседними органами, а также уточнить
анатомическое состояние полости малого
таза, в частности при эндометриоидных
инфильтратах ретроцервикальной зоны
и параметриев.

5. Магнитный резонанс
(МР), обеспечивающий благодаря высокой
разрешающей способности МР-томографа
отличную визуализацию органов малого
таза и их структуры, что особенно важно
при аденомиозе.

6. Ультразвуковой
метод исследования. Этот метод не
позволяет выявить поверхностные
инплантаты, однако обеспечивает надежную
диагностику эндометриоидных кист
яичников (до 95%). Метод помогает уточнить
локализацию кисты, ее динамику под
влиянием терапии и др.

7. Лапароскопия.
При диагностике эндометриоза яичников,
например, этот метод обеспечивает
точность 96% . При локализации гетеротопий
на поверхности брюшины точность
лапароскопической диагностики достигает
100%.

8. Гистероскопия
при диагностике внутреннего эндометриоза
обеспечивает чувствительность до 83%.

9. Определение в
крови различных опухолевых маркеров.
Наиболее доступными в настоящее время
являются определение онкоантигенов СА
125, РЭА и СА 19-9, анализ которых осуществляется
относительно несложным и безвредным
методом иммуноферментного анализа.

10. Однако в некоторых
нетипичных случаях, когда все другие
данные отрицательны, диагноз эндометриоза
устанавливается только на основе
гистологического исследования тканей,
полученных путем биопсий, например, при
лапароскопии или в ходе хирургического
удаления очагов.

1.
Жалобы, анамнез.

2.
Бимануальные и ректо-абдоминимальные
исследования.


Методы визуализации объемного образования:
КТ, МРТ, Ультразвуковое исследование с
ТЦДК

(локализация,
размер, форма, стенка, внутренняя
структура, кровоток, топография, наличие
перегородок, сосочковых разрастаний).


Иммунологические методы исследования:
опухолевые маркеры определение опухолевых
антигенов (СА – 125, РО – тест).

4.
Оперативное лечение (лапароскопия,
лапаротомия). Гистологическое исследование
операционного материала.

Клинические проявления вульвовагинитов:

  •    выделения из половых путей:
    —гноевидные;
    —с примесью крови;
    —гноевиднокровянистые;
    —творожистые;
    —сливкообразные.
  •    гиперемия и отёчность вульвы;
  •    дискомфорт (рези, жжение и т.д.);
  •    болезненность вульвы;
  •    дизурия;
  •    зуд вульвы и влагалища.

Острый вульвовагинит протекает с ярко выраженными клиническими проявлениями, хронический — со стёртой клинической картиной.

Особенностей клинического течения вульвовагинитов в разных возрастных группах нет.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

  • Гинекологический осмотр.
  • Ректоабдоминальное исследование.

Визуальная оценка выделений из половых путей.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Полное клиническое обследование, включающее:

  • клинический анализ крови,
  • общий анализ мочи,
  • анализ мочи по Нечипоренко.
  • Вагиноскопия.
  • УЗИ.
  • Микроскопическое исследование влагалищного отделяемого.
  • Микробиологическое исследование отделяемого и влагалищного содержимого с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам и бактериофагам.
  • ПЦРдиагностика ИППП.
  • Серологическое исследование.

Исследование соскоба с перианальных складок на энтеробиоз, кала на яйца глистов.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При подозрении на вульвовагинит проводят дифференциальную диагностику с заболеваниями шейки матки и пороком развития влагалища.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Вульвовагиниты, не поддающиеся проводимой терапии.

При хроническом неспецифическом бактериальном вульвовагините у девочки необходимы консультации педиатра, отоларинголога, стоматолога и нефролога.

Консервативные методы лечения эктопической беременности.

I
этап: лечение в период кровотечения.

  1. Создание
    лечебно-охранительного режима.

  2. Негормональная
    гемостатическая терапия (утеротоники;
    препараты, повышающие контрактильную
    активность миометрия; физиотерапия,
    рефлексотерапия, фитотерапия;
    витаминотерапия).

  3. Гормональный
    гемостаз (КОКи, эстрогены, гестагены).

  4. Хирургическое
    лечение (диагностическое выскабливание
    полости матки).

  5. Антианемическая,
    противовоспалительная терапия.

  6. Лечение
    ДВС-синдрома.

II
этап: профилактика рецидивов
кровотечения:

  1. Устранение
    этиологических факторов ЮК.

  2. Нормализация
    функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой
    системы (витаминотерапия, седативная
    терапия, ноотропные препараты,
    физиотерапия, рефлексотерапия,
    дигидротационная, иммунокоррегирующая
    терапия).

  3. Коррегирующая
    гормональная терапия (КОКи, циклическая
    гормональная терапия – эстрогены,
    гестагены).

1.
Операцию.

Клиника: заболевание
начинается на 2-4 день после аборта и,
как правило, является следствием
неполного медаборта, проявляясь общей
интоксикацией, увеличением матки, её
чувствительностью или болезненностью
при пальпации, особенно в области ребер
матки. Выделения из матки мутные со
зловонным запахом, обильные.

Лечение: соблюдение
режима, диета: пища должна быть легко
усвояемой, разнообразной, достаточной
по калорийности (но не избыточной не
более 3000 ккал в день), больные должны
получать (с учетом инфузионной терапии)
до 2-2.5 л свободной жидкости, антибактериальная
терапия, дезинтоксикационные и
десенсибилизирующие средства, методы
повышения специфичной иммунологической
реактивности или неспецифической зашиты
организма. Физиотерапевтические методы
лечения.

При необходимости
(остатки плодного яйца, криминальный
аборт, сепсис) — своевременное оперативное
вмешательство (выскабливание полости
матки, тотальная гистерэктомия с трубами
с дренированием брюшной полости).

К консервативному лечению прибегают при хронической форме спаечной болезни. Ферментотерапия — прием препаратов, действие которых направлено на рассасывание спаек. Если не наблюдается никакого инфекционного заболевания, то проводят лазерную и магнитно-резонансную терапию.


При второй или третьей степени распространения данного процесса, приходится прибегать к лечебно-диагностической лапароскопии.

Лечение при неспецифическом бактериальном вульвовагините необходимо начинать с ликвидации основного очага инфекции (хронические заболевания ротоглотки и носоглотки, пиелонефрит, гельминтоз, кариозные зубы и т.д.).

Лечение должно включать:

  •    инстилляцию влагалища растворами антисептиков;
  •    антибактериальную терапию с учётом чувствительности выделенной микрофлоры к антимикробным препаратам;
  •    применение противогрибковых ЛС;
  •    применение эубиотиков;
  •    десенсибилизирующую терапию;
  •    назначение иммуномоделирующей терапии (по показаниям);
  •    назначение адаптогенов;
  •    витаминноминеральный комплекс.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Ликвидация воспалительного процесса, отсутствие симптомов заболевания и нормализация влагалищного микробиоценоза.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Хронические рецидивирующие вульвовагиниты.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Лечение зависит от причины возникновения вульвовагинита.

Лечение вульвовагинита, вызванного наличием инородного тела во влагалище, начинают с удаления инородного тела.

Затем производят промывание влагалища антисептическими растворами.

Лечение вульвовагинита, вызванного энтеробиозом, целесообразно начинать с проведения антигельминтной (противоглистной) терапии. Параллельно проводят промывание влагалища антисептическими растворами.

Наиболее трудный для лечения неспецифический вульвовагинит, который, как правило, имеет хроническое течение.

Обострения его возникают обычно после ОРЗ, гриппа или любой другой инфекции, а также при обострении хронического тонзиллита или хронической инфекции другой локализации. Лечение при неспецифическом бактериальном вульвовагините необходимо начинать с ликвидации основного очага инфекции (хронические заболевания ротоглотки и носоглотки, пиелонефрит, гельминтоз, кариозные зубы и т.д.).

Лечение включает в себя местные и общие мероприятия.

Местное лечение — промывание влагалища растворами антисептиков (нитрофурал, октенисепт, диоксидин, мирамистин, инстиллагель, колларгол, сульфацетамид, бензидамин) по катетеру, палочки с антибиотиками во влагалище (антибиотик с учётом выявленного патогенного микробного агента или их ассоциации), гексикон — по 0,5–1 вагинальной свече 2 раза в сутки в течение 10 дней, мазевые аппликации на наружные половые органы с анестезирующими, вяжущими и десенсибилизирующими веществами.

В комплексе с антибиотикотерапией обязательно назначают антимикотические, антигистаминные препараты, эубиотики или пробиотики. Также используют иммуномодуляторы: свечи с ИФН α2 2 раза в сутки во влагалище или прямую кишку в течение 20 дней; ультрафиолетовое или светолечение области вульвы.

Общее лечение включает в себя санацию очагов хронической инфекции (рта и носоглотки, ЖКТ, мочевыделительной системы), лечение заболеваний кожи, закаливающие мероприятия, обучение правилам личной гигиены.

При бактериальном вагинозе дозу и длительность лечения подбирают с учётом возраста и массы тела ребёнка. Терапия включает использование антипротозойных препаратов или антибиотиков в сочетании с антимикотическими препаратами для профилактики кандидозного вульвовагинита.

Метронидазол по 250 мг 2 раза в сутки внутрь и по 500 мг в сутки интравагинально в течение 5–7 дней или клиндамицин 2% крем по 5 мг интравагинально 3–6 дней.

Основу терапии микотического вульвовагинита составляют антимикотические препараты. Продолжительность лечения зависит от клинического эффекта.

Флуконазол для детей в возрасте до 12 лет — по 3–12 мг/кг в сутки, для детей старше 12 лет — по 50–150 мг однократно или по 50 мг в сутки в течение 3 дней или натамицин по 1 свече на ночь в течение 6 дней, при необходимости в комбинации с таблетками (по 1 таблетке натамицина 4 раза в сутки в течение 5–10 дней) или итраконазола в дозе 200 мг в сутки в течение 3 дней или кетоконазола не более 400 мг в сутки в течение 5 дней.

При хроническом рецидивирующем и системном кандидозе применяют комбинацию препаратов для приёма внутрь с интравагинальными антимикотическими средствами: клотримазол по 1 свече во влагалище в течение 7 дней, или бутоконазол — 1 доза в сутки однократно, или натамицин по 1 свече на ночь в течение 6 дней, или эконазол по 1 свече (50 или 150 мг) в течение 3 дней или сертаконазол по 1 свече на ночь (300 мг) однократно. Для достижения полного выздоровления проводят, как правило, два курса с 7дневным интервалом.

В лечении инфекционномикотических вульвовагинитов применяют комбинированный препарат тержинан©, в состав которого включён тернидазол, неомицина сульфат, нистатин и микродоза преднизолона, или клионД 100©, состоящий из 100 мг метронидазола и 100 мг миконазола, или полижинакс©, в состав которого входит неомицин, полимиксин B, нистатин. Препараты применяют однократно интравагинально на ночь в течение 10 дней.

При выявлении специфической инфекции (хламидии, гонорея, трихомониаз) лечение проводят антибактериальными препаратами, к которым чувствительны данные микроорганизмы, кроме того, необходимо обследование на эти виды инфекции и лечение других членов семьи больной девочки.

Вульвовагинит трихомонадный. Используют противопротозойные средства общего и местного действия. Таблетки метронидазола внутрь принимают в дозе с учётом возраста ребенка (в возрасте 1–5 лет — по 80 мг 2–3 раза в день, 6–10 лет — по 125 мг 2–3 раза в день, 11–14 лет — по 250 мг 2–3 раза в день) в течение 10 дней. Девочкиподростки принимают метронидазол по схемам, принятым для лечения трихомониаза у взрослых.

Одновременно с приёмом антипротозойных препаратов внутрь производят туалет влагалища с использованием дезинфицирующих средств, назначают вагинальные препараты, содержащие метронидазол, и другие противотрихомонадные средства.

При длительном рецидивирующем трихомониазе целесообразно использовать вакцинотерапию: солкотриховак 0,5 мл внутримышечно, 3 инъекции с интервалом 2 нед, затем через год 0,5 мл внутримышечно однократно.

Критериями излеченности считают отсутствие клинических проявлений и отрицательные результаты микроскопического и культурального исследований, осуществляемого через 7–10 дней после окончания лечения.

Вульвовагинит гонорейный. Лечение данного вида вульвовагинита должен проводить дерматовенеролог. Все девочки дошкольного возраста, посещающие детские учреждения, после окончания лечения по поводу гонореи остаются в стационаре в течение 1 месяца для установления излеченности. За это время делают 3 провокации и 3 посева (каждые 10 дней).

Антибиотиком выбора являются цефтриаксон — назначается в/м однократно в дозе 0,125 г (детям с массой тела

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
WomanGinekol.ru
Adblock detector