Гинекология эндометриоидные гетеротопии

Что такое Эндометриоз (эндометриоидная болезнь) —

Эндометриоз (эндометриоидная болезнь) — дисгормональное, иммунозависимое и генетически обусловленное заболевание с доброкачественным разрастанием ткани, сходной по морфологическому строению и функции с эндометрием, но находящейся за пределами полости матки.

Эндометриоз является одним из наиболее распространенных заболеваний органов репродуктивной системы у женщин 20-40 лет, его частота, его выявляемость колеблется от 7 до 50%. Эндометриоз встречается у 6-44% женщин, страдающих бесплодием и перенесших лапароскопию и лапаротомию. Основную часть составляет генитальный эндометриоз (92-94%), значительно реже встречается экстрагенитальный эндометриоз (6-8%). Однако независимо от локализации эндометриоз является не местным, а общим заболеванием с определенными нейроэндокринными нарушениями.

Недостаточная эффективность лечения, потеря трудоспособности и невротизация больных, а также бесплодие позволяют рассматривать эндометриоз как социальную и государственную проблему.

Существуют три концепции биологической сущности эндометриоза. Одни авторы считают его истинным новообразованием, другие — пограничным заболеванием между гиперплазией и опухолью, третьи — опухолевидным дисгормональным пролифератом, способным к малигнизации.

Эндометриоз отличается от истинной опухоли отсутствием выраженной клеточной атипии и зависимостью клинических проявлений от менструальной функции. Однако эндометриоз способен к инфильтративному росту с проникновением в окружающие ткани и их деструкции. Эндометриоз может врастать в любую ткань или орган: стенку кишки, мочевого пузыря, мочеточника, брюшину, кожу, может метастазировать лимфогенным или гематогенным путем.

Что провоцирует Эндометриоз (эндометриоидная болезнь)

Этиология не установлена и остается предметом споров. Предложены многочисленные гипотезы эндо-метриоза, но ни одна из них не стала окончательно доказанной и общепринятой.

Эндометриальное происхождение эндометриоза. Эта теория рассматривает возможность развития эндометриоидных гетеротопий из элементов эндометрия, смещенных в толщу стенки матки или перенесенных ретроградно с менструальными выделениями в брюшную полость и распространившихся на различные органы и ткани.

Доказано, что внутриматочные медицинские манипуляции (аборты, диагностические выскабливания слизистой матки, ручное обследование полости матки после родов, кесарево сечение, энуклеация миоматозных узлов и др.) способствуют непосредственному прорастанию эндометрия в стенку матки, приводя к развитию внутреннего эндометриоза тела матки.

Помимо непосредственного врастания эндометрия в толщу миометрия, в момент гинекологических операций элементы слизистой оболочки матки могут попасть в ток крови и лимфы и распространиться в другие органы и ткани.

Эмбриональные и дизонтогенетические теории рассматривают развитие эндометриоза из смещенных участков зародышевого материала, из которых в процессе эмбриогенеза формируются женские половые органы и, в частности, эндометрий.

Обнаружение клинически активного эндометриоза в молодом возрасте и частое сочетание эндометриоза с аномалиями гениталий, органов мочевой системы и желудочно-кишечного тракта подтверждают справедливость эмбриональной или дизонтогенетичес-кой концепции происхождения эндометриоза.

Метапластическая концепция. Согласно этой гипотезе эндомет-риоз развивается в результате метаплазии эмбриональной брюшины или целомического эпителия. Допускается возможность превращения в эндометриоподобную ткань эндотелия лимфатических сосудов, мезотелия брюшины и плевры, эпителия канальцев почек и других тканей.

Из многочисленных факторов, которые способствуют развитию и распространению эндометриоза, следует выделить гормональные нарушения и дисфункцию иммунной системы.

Изменения в нейроэндокринном звене репродуктивной системы у больных эндометриозом позволяют считать это заболевание гормонозависимым. Эндометриоз редко встречается до менархе и редко возникает после менопаузы. Эндометриоз стабилизируется или регрессирует во время физиологической беременности или искусственной гормональной аменореи.

Гормоны оказывают существенное действие на эндометриоид-ные имплантанты, так как гетеротопический эндометрий, так же как и нормальный, содержит эстрогенные, андрогенные и прогес-тероновые рецепторы. Эстрогены стимулируют рост эндометрия, их избыток приводит к гиперплазии эндометрия. Экскреция эстрогенов у больных эндометриозом не имеет классической цикличности, она беспорядочная и формирует гиперэстрогенный фон.

При изучении экскреции эстрадиола, эстрона и эстриола был установлен высокий уровень эстрона. Эстрон, являясь слабым эстрогеном у больных эндометриозом, преобразуется при повышенной ферментативной активности 17-бета-гидроксистероиддегидрогеназы в мощный эстроген, а именно в 17-бета-эстрадиол. Андрогены приводят к атрофии эндометрия.

Прогестерон поддерживает рост и секреторные изменения эндометрия, экзогенно вводимые аналоги прогестерона приводят к развитию децидуальной реакции в эндометриальных тканях при адекватной концентрации эстрогенов. У 25-40% больных эндометриозом имеется нормальный двухфазный менструальный цикл. У этих больных нарушен механизм цитоплазматического связывания прогестерона, что приводит к извращению биологического действия гормонов.

Важная роль в патогенезе эндометриоза принадлежит аутоиммунным реакциям. При нарушениях гормонального статуса дисфункция иммунной системы выражается в Т-клеточном иммунодефиците, угнетении функции Т-супрессоров, активизации гиперчувствительности замедленного типа.

Патогенез (что происходит?) во время Эндометриоза (эндометриоидной болезни)

Классификация эндометриоидных поражений. Выделяют генитальный (локализация патологического процесса во внутренних и наружных половых органах) и экстрагенитальный (развитие эндометриоидных имплантантов в других органах и системах организма женщины) эндометриоз. В свою очередь генитальный эндометриоз подразделяют на внутренний (тело матки, перешеек, интерстициальные отделы маточных труб) и наружный (наружные половые органы, влагалище и влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область, яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая органы малого таза).

Клинические формы эндометриоидной болезни (В.П. Баскаков и соавт., 2002)

Эндометриоидная болезнь

  • — Генитальная форма:
    • матки;
    • яичников;
    • маточных труб;
    • наружных половых органов;
    • ретроцервикальный эндометриоз;
    • влагалища;
    • брюшины малого таза.
  • — Сочетанная форма
  • — Экстрагенитальная форма:
    • кишечника;
    • органов мочевой системы;
    • послеоперационных рубцов;
    • легких;
    • других органов.

Эндометриоз тела матки (аденомиоз). Аденомиоз — форма генитального эндометриоза, при которой гетеротопии эндометриоидной ткани обнаруживаются в миометрий.

Макроскопически эндометриоз тела матки проявляется увеличением матки, гиперплазией миометрия за счет ячеистости стенки. В зоне эндометриоза возможно также появление кистозных полостей с геморрагическим содержимым или формирование узловых элементов с преобладанием стромальной эндометриоидной ткани.

Эндометриоз перешейка и тела матки (аденомиоз) может иметь диффузный, очаговый или узловатый характер. Выделяют 4 стадии распространения внутреннего эндометриоза матки (аденомиоза) в зависимости от глубины инвазии эндометрия в толщу мышечного слоя (Б.И. Железное, А.Н Стрижаков, 1985; Л.В. Адамян, В.И. Кулаков, 1998).

Классификация аденомиоза

  • I стадия — поражение слизистой оболочки до миометрия.
  • II стадия — поражение до середины толщины миометрия.
  • III стадия — поражение эндометрия до серозного покрова.
  • IV стадия — поражение париетальной брюшины.

Симптомы Эндометриоза (эндометриоидной болезни)

Ведущим симптомом заболевания является алыодисменорея. Болевой синдром развивается постепенно; наиболее выраженными при эндометриозе бывают боли в первые дни менструации, когда происходит отторжение слизистой матки (десквамация эндометрия). Сильными боли бывают при поражении перешейка матки, крестцово-маточных связок и при эндометриозе добавочного рога матки.

Причины эндометриоза

Есть много неясностей и в этиологии этого грозного заболевания. Существуют различные гипотезы, однако окончательно не доказана ни одна из них. Считается, что заболевание развивается под действием неблагоприятных генетических факторов, при снижении иммунитета или в результате гормонального дисбаланса.

  • Важная роль в развитии заболевания принадлежит гормональной системе женщины. Уменьшение уровня гормонов во II фазе менструального цикла в перитонеальной жидкости предрасполагает к развитию патологии. Однако у здоровой женщины увеличение гормональных показателей действует подавляюще на пролиферацию ретроградно заброшенных эндометриоидных клеток. Одновременно существует противоположное мнение, согласно которому повышение концентрации прогестерона в начале цикла способствует выживанию клеток эндометрия. Таким образом, при генитальном эндометриозе характерна высокая частота ЛЮФ-синдрома. При этом внешние параметры овулярного цикла сохранены (2-х фазная базальная температура, увеличение концентрации прогестерона, секреторные изменения эндометрия). Но при наступлении менопаузы — естественной или искусственной — нередко отмечается регресс заболевания. Следует подчеркнуть, что нарушение гормонального фона вовсе не означает непременное развитие болезни. Кроме того, сегодня остается неясным, что следует считать первичным: появление эндометриоидных гетеротопий или гормональные нарушения.
  • Также существует версия о ретроградной менструации, согласно которой происходит попадание частиц эндометрия вместе с менструальной кровью за пределы матки (маточные трубы, брюшная полость и др.). Прижившись, эти частицы способны функционировать циклически, однако, в отличие от слизистой оболочки матки, когда кровь изливается наружу, в патологических очагах этой возможности нет. В результате наступает микрокровоизлияние с воспалительной реакцией. Но ретроградная менструация у здоровых женщин — явление обычное, тогда как эндометриоз матки развивается далеко не у всех.
  • При нормальном состоянии иммунной системы эндометриоидные клетки не способны выжить вне матки. Но при нарушении иммунитета такая ткань продолжает свой рост, прорастая в другие структуры.
  • Кроме того, немалую роль в возникновении патологии играет генетика. Предрасположенность к заболеванию является наследственной. Известны случаи, когда болезнь поражала несколько поколений женщин в одной семье. Однако сегодня специалисты генной инженерии разработали специфический тест, позволяющий установить предрасположенность к болезни. При положительном результате следует соблюдать ряд профилактических мероприятий: контроль гормонального фона, регулярные профилактические осмотры и др.

Также следует учитывать, что существует целый ряд неблагоприятных факторов, которые могут спровоцировать развитие недуга. К ним относятся:

  • Искусственное прерывание беременности, хирургические вмешательства на матке (выскабливания, кесарево сечение и др.)
  • Частые стрессовые ситуации
  • Нарушение обменных процессов в организме, вызывающих ожирение
  • Неблагоприятная экологическая обстановка и др.

Виды операций

В настоящий момент используются разные классификации этого заболевания. В зависимости от распространенности процесса различают генитальный (93-94%) и экстрагенитальный (7-8%) вид. В свою очередь, генитальный также разделяется на:

  • внутренний эндометриоз, называемый также аденомиозом — в этом случае эндометриоидные клетки распространяются вглубь стенки матки.
  • Наружный эндометриоз — означает локализацию патологических очагов вне матки. При этом поражаться могут другие органы.

Существует также классификация ретроцервикального эндометриоза, которую разработали отечественные ученые Л. Адамян и В. Кулаков, согласно которой различают четыре стадии болезни — в зависимости от количества патологических очагов.

  • I стадия — один или несколько патологических очагов расположены в пределах ретровагинальной клетчатки.
  • II стадия — несколько небольших очагов, которые распространились в толщу пораженных органов. Характерно поражение эндометриозом шейки матки и влагалища, образуются мелкие кисты.
  • III стадия — для нее характерно множество поверхностных и несколько глубоких очагов, которые прорастают оболочку прямой кишки и крестцово-маточные связки. На яичниках могут возникать кисты темно-коричневого цвета.
  • IV стадия — множество глубоких очагов и больших кист на яичниках. Процесс распространяется на слизистую прямой кишки, брюшину и др., в зоне малого таза образуются спайки.

Между степенью эндометриоза и выраженностью симптомов отсутствует прямая зависимость. Нередко легкая степень заболевания с несколькими небольшими очагами сопровождается яркой симптоматикой.

Хирургическое лечение может быть выполнено методом лапароскопии, предусматривающим удаление патологических очагов с сохранением органа, или радикальным способом, при котором удаляются матка и придатки, проводится ревизия брюшины, а также других органов. В некоторых случаях может понадобиться комбинированное лечение.

Сегодня упор делается на органосохраняющие операции даже при тяжелом процессе, радикальное вмешательство выполняется лишь при неэффективности других методов, а также при нежелании пациентки сохранить репродуктивную функцию.

Лапароскопия — на сегодняшний день это наиболее эффективный метод, позволяющий удалить все эндометриоидные очаги. Более того, сегодня существует возможность проведения операции через проколы размером всего лишь 2 мм. При проведении минилапароскопии нет необходимости в наложении швов, что приводит к отличному косметическому эффекту, к тому же восстановление происходит быстрее.

Нередко очаги эндометриоза расположены в различных тканях и органах брюшной полости и малого таза. Поэтому чрезвычайно важно мастерство хирурга, обладающего великолепными знаниями и опытом при проведении не только операций гинекологического профиля, но и урологического, проктологического. Выполняя одновременно несколько хирургических вмешательств (например, при комбинации эндометриоза с миомой матки), удается снизить нагрузку на организм, сократить время госпитализации, восстановление при этом происходит намного быстрее. Для сравнения: в прежние времена операции проводились с интервалом в 1-1,5 месяца, что существенно увеличивало время лечения.

Влияние эндометриоза на беременность

Бесплодие — характерный признак эндометриоза, им страдают около 40% пациенток. Механизм его возникновения окончательно не выяснен, однако взаимосвязи между степенью тяжести и частотой возникновения не выявлено. Нарушение фертильности характерно для генитального эндометриоза яичников и маточных труб.

Существует несколько версий, объясняющих причины бесплодия: нарушение процесса овуляции, непроходимость маточных труб, трудности с имплантацией оплодотворенной яйцеклетки, проблемы при выходе яйцеклетки в результате спаечного процесса, изменения в яичниках, отрицательное воздействие на сперматозоиды и др.

Следует учитывать, что отсутствие лечения ухудшает ситуацию, при распространении эндометриоидных клеток поражаются другие органы, возникает выраженный спаечный процесс. Развиваются признаки, характерные при поражении определенных органов: усиление кишечной перистальтики при эндометриозе кишечника, болезненность при учащенном мочеиспускании — при поражении мочевого пузыря, о вовлечении в процесс легких свидетельствует кровохарканье, которое беспокоит во время менструаций.

Симптомы эндометриоза у женщин могут быть настолько разнообразны, что без специального обследования правильно диагностировать болезнь невероятно сложно. Однако в некоторых случаях симптоматика либо отсутствует, либо выражена не слишком ярко. При бессимптомном течении женщина может годами лечиться от бесплодия — до тех пор, пока не будет поставлен правильный диагноз.

Симптомы эндометриоза матки

Диагностика эндометриоза

Поставить правильный диагноз можно только на основании тщательного обследования, который включает в себя:

  • Стандартный гинекологический осмотр и ректовагинальное исследование;
  • Кольпоскопию;
  • Мазки из цервикального канала и влагалищной части шейки матки на цитологическое исследование;
  • Трансвагинальное УЗИ органов малого таза — позволяет выявить изменения в структуре стенок матки, обнаружить объемные образования, а также узнать размеры матки и придатков.
  • УЗИ почек проводится при ретроцервикальном эндометриозе или при имеющихся инфильтратах параметрия;
  • Урография — дает возможность обнаружить патологические очаги при вовлечении в процесс мочевых путей;
  • Колоноскопия или ректороманоскопия с взятием анализа на биопсию — при ретроцервикальном эндометриозе, если затронуты дистальные отделы кишечника.
  • Цистоскопия с биопсией при поражении позадипузырной клетчатки;
  • Компьютерная или магнитно-резонансная томография позволяют оценить степень инвазии гетеротопий в прямую кишку, мочеточники, шейку матки, а также определить сужение просвета кишки.
  • При внутреннем эндометриозе рекомендовано проведение гистеросальпингографии с применением контрастирования для определения проходимости маточных труб и оценки степени распространения процесса.
  • Гистероскопия — эндоскопический информативный метод диагностики, позволяющий изучить поверхность матки, устье маточных труб и др.
  • Лапароскопия — на сегодняшний день самый информативный метод диагностики генитальной формы заболевания, с помощью которого можно диагностировать любую форму и степень болезни, что необходимо для определения тактики лечения.
  • Исследование крови на маркеры С-125, СА 19-9, СЕА — это вспомогательный метод диагностики. Повышение показателей свидетельствует об эффективности проводимого лечения, также анализ помогает определить тяжесть течения болезни.
  • Диагноз устанавливается на основании гистологического исследования ткани, полученной в результате биопсии или при удалении пораженного органа.

Медикаментозное лечение эндометриоза

Симптомы и лечение эндометриоза зависят от множества факторов. На выбор тактики терапии влияют: локализация процесса и тяжести течения, сопутствующие болезни, выраженность симптомов. В немалой степени решение о способе лечения зависит от возраста больной и необходимости восстановления способности к деторождению.

В настоящее время существуют консервативный, хирургический методы лечения при эндометриозе. Современный подход предусматривает максимально возможное удаление патологических очагов и назначение медикаментов. У женщин детородного возраста при распространенных формах заболевания радикальная операция проводится в том случае, если все другие методы не принесли ожидаемого результата.

Лекарственная терапия показана при бессимптомном течении, у пациенток молодого возраста, а также с целью блокировать развитие патологических очагов болезни, облегчить состояние больной. Помимо этого, препараты назначаются также после проведенной операции для профилактики рецидивов. В основе консервативного лечения лежит гормональная терапия.

Также необходимо применение противовоспалительных, десенсибилизирующих препаратов. Следует отметить, что при некоторых состояниях (эндометриоидная киста яичника) консервативная терапия неэффективна. По окончании курса лечения у пациенток, страдающих бесплодием, вероятность восстановления репродуктивной функции достигает 50%.

  • Нельзя не отметить использование технологий, благодаря которым удается проводить даже самые сложные операции с минимальными рисками. Например, использование аппарата LigaSure — электрохирургического блока с программным управлением. Аппарат обеспечивает подачу энергии в зависимости от характеристик коагулируемой ткани. Такая технология позволяет надежно останавливать кровотечение в сосудах диаметром до 7 мм, одновременно оказывая противовоспалительное действие. Кроме того, в операционной ране отсутствует чужеродный металл. Уменьшение кровопотери, снижение вероятности развития осложнений, меньшая продолжительность операции — это лишь часть многочисленных преимуществ.
  • Одним из послеоперационных осложнений, способных привести к снижению качества жизни пациента, является образование спаек. Боли хронического характера, бесплодие, непроходимость кишечника и др. — сегодня этих нарушений удается избежать благодаря противоспаечному гелю производства США. Этот препарат уменьшает образование новых спаек, снижает болезненность в послеоперационный период, при трубно-овариальном бесплодии способствует восстановлению репродуктивной функции.
  • Кроме того, огромное значение уделяется профилактике тромбозов и тромбоэмболий — одного из грозных осложнений при операциях. Использование специального вида компрессионного трикотажа, прерывистая пневматическая компрессия позволяют предупредить развитие этих осложнений.

Анестезия во время выполнения операций

Кроме того, проведение симультанных операций позволяет провести вмешательство во время одной анестезии, что уменьшает нагрузку на организм. Боле того, отказавшись от использования медицинских газов, сегодня применяется мультианестезия с индивидуально подобранным комплексом различных инъекционных и инфузионных препаратов. Благодаря этому можно:

  • контролировать глубину анестезии, которая необходима конкретному больному
  • обеспечить максимальное расслабление мышц брюшной стенки
  • после операции быстрое выведение пациента из наркоза

Следует подчеркнуть, что сегодня используются самые современные препараты, исключающие развитие побочных эффектов. Управляемая длительность и глубина анестезии, положительный психоэмоциональный настрой способствуют успешному выполнению операции, идеальное кровоснабжение органов и гемодинамика во время оперативного вмешательства сокращают до минимума вероятность развития нежелательных эффектов как во время самой операции, так и в послеоперационный период.

При необходимости искусственной вентиляции легких применяются и ларингеальные маски, и классическая интубация — выбор зависит от объема вмешательства. Наркозно-дыхательный аппарат экспертного класса контролирует глубину наркоза. Благодаря отличным условиям во время операции потеря крови в ходе процедуры минимальна. После проведения операции больной находится под круглосуточным контролем анестезиолога и хирурга, проводившего вмешательство.

На результат лечения влияют многие факторы: объем проведенной операции, комплексный подход, мастерство хирургов. Однако немалое значение имеет послеоперационный период.

  • После лапароскопии больные с первого дня встают, выписка из клиники обычно производится на 1-4 день после проведенной операции — это зависит от объема хирургического вмешательства и тяжести течения.
  • Восстановление трудоспособности наступает на 10-14 день.
  • От интимных отношений следует воздерживаться в ближайший месяц
  • Необходимо назначение гормонотерапии — препаратов, содержащих эстроген

Для улучшения процесса восстановления, а также для нормализации работы яичников назначается прием гормональных препаратов на протяжении нескольких месяцев. Критерием выздоровления считается полное отсутствие жалоб, а также признаков рецидива болезни. Как свидетельствует статистика, 30% женщин после проведенного лечения эндометриоза матки способны забеременеть. При ненаступлении беременности в течение года женщина направляется на ЭКО.

После лечения необходимо наблюдение у гинеколога, УЗИ и осмотр врача рекомендуется проходить один раз в квартал. Также рекомендованы регулярные профилактические осмотры у врачей смежных специальностей: уролога, проктолога.

Прогноз

Эндометриоз матки относится к рецидивирующим заболеваниям, после консервативного лечения при нераспространенной форме вероятность развития рецидива составляет 37%, при тяжелой форме болезни — 75%. Однако прогноз более благоприятен у женщин, которые прошли курс гормональной терапии в пременопаузе; наступление физиологической постменопаузы исключает появление рецидива.

У женщин, которым была проведена радикальная операция, риск развития рецидива отсутствует. Применение гормональных препаратов после хирургического лечения может быть длительным, но риск повторной операции в будущем при этом минимален. Однако принимать какие-либо медикаменты следует лишь по назначению врача.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
WomanGinekol.ru
Adblock detector