Хирургические заболевания при беременности — Акушерство и гинекология

Наркоз при хирургических заболеваниях при беременности

Предпочтительнее местное обезболивание, поскольку оно ассоциировано с меньшей смертностью и заболеваемостью, чем общий наркоз. Наиболее распространенные анестетики обладают слабым тератогенным эффектом. Часто происходит легочная аспирация. Все беременные должны получать соответствующую подготовку и премедикацию висмута трикалия дицитратом и блокаторами H2-рецепторов.

Для поддержания маточно-плацентарного кровообращения следует проводить профилактику гипотензии и гипоксии у матери. Желательно, чтобы пациентка находилась лежа на левом боку. В III триместре рекомендуют пред- и послеоперационный мониторинг состояния плода и сократительной активности матки. Если значительная кровопотеря нежелательна и пациентка страдает анемией, в предоперационном периоде необходимо проводить трансфузионную терапию.

Несмотря на беременность, следует устранять все неотложные хирургические состояния. Острые неакушерские хирургические заболевания при беременности могут возникать в любом сроке. Общая частота их развития составляет 1:500. Ниже рассмотрены наиболее распространенные острые хирургические заболевания.

Хирургическая диагностика

С помощью хирургического вмешательства не только проводят лечение болезней, но и их тщательную диагностику, т. к. в некоторых случаях обычного обследования бывает недостаточно. Так, распространенными процедурами являются биопсия (забор тканей для анализа), гистероскопия (осмотр стенок полости матки) и раздельное диагностическое выскабливание.

Аппендицит

Аппендэктомия — наиболее частая операция у беременных.

Частота острого аппендицита при беременности независимо от ее срока составляет 0,05-0,1%. Классические симптомы хирургического заболевания при беременности — боль в эпигастрии, тошнота, боль в низу живота, при беременности могут быть менее выраженными. Тем не менее боль в правой подвздошной области остается наиболее частым симптомом.

Дифференциальная диагностика иногда затруднена. Беременная матка смещает аппендикс кверху и в сторону. Болезненность и напряжение при пальпации определяют более латерально, чем ожидается. Лейкоцитоз при беременности отмечают и в норме, что также усложняет установление диагноза. В результате этого оперативное вмешательство часто откладывают, возрастает частота разрыва аппендикса, преждевременных родов, увеличивается перинатальная и реже материнская смертность.

Дифференциальная диагностика аппендицита при беременности

  • Разрыв желтого тела.
  • Перекрут ножки опухоли яичника.
  • Пиелонефрит.
  • Нефролитиаз.
  • Эктопическая беременность.
  • Неукротимая рвота беременных.
  • Острый мезаденит.
  • Воспалительные заболевания кишечника.
  • Тубоовариальный абсцесс.
  • Острый мезотромбоз.
  • Холецистит, холелитиаз.
  • Скрытый аборт.

Точность диагностики аппендицита увеличивается методами визуализации. Общество радиологов рекомендует использовать у беременных такие методы, как УЗИ и МРТ. При УЗИ в болезненной зоне визуализируют измененный червеобразный отросток в виде несжимаемой тубулярной структуры диаметром 6 мм и более. Спиральная КТ при хирургических заболеваниях при беременности сопровождается облучением, но этот метод весьма информативен: аппендицит подозревают при обнаружении признаков воспаления и увеличенной заполненной тубулярной структуры или копролита.

Лапароскопическая операция при хирургическом заболевании при беременности увеличивает риск гибели плода. Диоксид углерода, используемый для инсуффляции, всасывается и попадает в кровоток матери, а затем проникает к плоду, вызывая у него развитие респираторного ацидоза и гиперкапнии. По мере прогрессирования беременности возрастает вероятность снижения венозного возврата, сердечного выброса и маточно-плацентарного кровотока на фоне пневмоперитонеума. Лапароскопическую аппендэктомию выполняют по особым показаниям.

Хирургическое лечение

Хирургические операции в гинекологии можно разделить на следующие группы.

Они проводятся под местной или общей анестезией и не требуют длительной госпитализации. Зачастую пациентка может поехать домой в течение первых суток после процедуры. К малым гинекологическим операциям относят удаление тем или иным способом патологических тканей шейки матки, полипов цервикального канала, коррекцию опущения или выпадения стенок влагалища, интимную пластику и др.

Они требуют существенного хирургического вмешательства и продолжительного пребывания в стационаре. Как правило, их проводят при лечении заболеваний матки и придатков, недержания мочи и др. В зависимости от вида оперативного доступа такие вмешательства делят на:

  • лапаротомические (хирургические манипуляции проводятся в брюшной полости через поперечный или продольный разрез);
  • лапароскопические (малоинвазивные вмешательства, которые проводятся через небольшие разрезы/проколы в животе);
  • влагалищные (такие вмешательства не требуют разрезов).

Частые вопросы

Острый холецистит и холелитиаз

Во время беременности увеличение концентрации холестерина и липидов в крови наряду с холестазом вызывает рост частоты возникновения холелитиаза, билиарной обструкции и холецистита. Высокое содержание эстрогенов способствует увеличению концентрации холестерина в желчи. Практически все желчные камни в период беременности состоят из кристаллизованного холестерина.

Заболевания желчных путей подозревают при сочетании тошноты и рвоты с болезненностью и напряжением правого верхнего квадранта. Диагноз подтверждают при исследовании крови (лейкоцитоз, повышение щелочной фосфатазы и концентрации билирубина) и во время УЗИ (желтуха на фоне обструкции камнями или утолщение желчного пузыря).

Как правило, при холецистите во время беременности избирают консервативную тактику. Лечение этого хирургического заболевания при беременности начинают с инфузионной терапии, декомпрессии желудка и коррекции диеты. Если на фоне обструкции камнем желчного протока у пациентки развивается холангит или панкреатит, то выполняют эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, оказывающую незначительное ионизирующее воздействие на плод.

Панкреатит ассоциирован с холециститом, холелитиазом или алкоголизмом, вирусными инфекциями, приемом таких лекарственных средств, как тиазидные диуретики, фуросемид, парацетамол, клонидин, изониазид, рифампицин, тетрациклин, пропоксифен и глюкокортикоиды. При беременности панкреатит регистрируют редко (1:1000-1:4000), причем чаще в III триместре. Тем не менее смертность от него во время беременности значительно выше.

Первый симптом панкреатита — сильная постоянная ноющая боль в эпигастрии, иррадиирующая в спину, уменьшающаяся при наклоне вперед. Боль обычно сопровождается рвотой. На поздних сроках беременности дефанс в эпигастрии при пальпации определить достаточно сложно. Диагноз подтверждается повышением активности амилазы (более 200 ЕД/дл) и липазы в крови, но следует учитывать, что активность первой повышается и при холецистите, пептической язве, диабетическом кетоацидозе и неукротимой рвоте беременных.

В течение 1-10 дней при условии соблюдения постельного режима, проведения инфузионной терапии, обезболивания, назогастральной аспирации заболевание, как правило, самоограничивается и купируется. Иногда оно приобретает тяжелое и длительное течение, возникает выраженный отек поджелудочной железы и начинается ее аутолиз, сопровождающийся асцитом, гемоперитонеумом, лихорадкой и паралитической кишечной непроходимостью.

Кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость во время беременности обычно связана с послеоперационными спайками, реже с заворотом или инвагинацией. Обычно непроходимость возникает в 3 триместре, поскольку по мере роста матки спайки натягиваются. На обзорной рентгенограмме брюшной полости обычно видны раздутые петли кишечника с уровнями газа и жидкости, подтверждающими обструкцию.

Если в послеоперационном периоде при хирургическом заболевании при беременности сократительная активность матки повышается, назначают токолитические средства.

Перекрут придатков

Возможно, во время беременности перекрут придатков чаще происходит в результате того, что поддерживающие связки по мере ее прогрессирования растягиваются. При перекруте сосудистых ножек опухолей яичников (например, кистозных тератом, кист желтого тела) развивается ишемия, что манифестирует внезапной болью в животе, которая может иррадиировать в бок или переднюю поверхность бедра.

В I и начале II триместра опухоли обнаруживают при влагалищном обследовании или с помощью УЗИ. На более поздних сроках пропальпировать их практически невозможно. В зависимости от обширности инфаркта у женщины может незначительно повышаться температура тела, возникать лейкоцитоз и увеличивается активность креатинфосфокиназы.

Хотя через 24 ч боль стихает, участок некроза необходимо удалить. Если в удаленном яичнике находилось желтое тело, в послеоперационном периоде до 8-й недели беременности назначают прогестерон.

Травмы живота

Чаще всего травмы живота при беременности связаны с автомобильными авариями. Могут произойти отслойка плаценты, ушиб матки и перелом черепа плода. При отслойке плаценты и нормальном состоянии плода избирают выжидательную тактику. При ухудшении его состояния выполняют экстренное кесарево сечение (если плод жизнеспособен, т.е.

Тактика при огнестрельных ранениях соответствует таковой вне беременности и включает остановку кровотечения, а также восстановление целостности внутренних органов и матки. Если беременность продолжается, манипуляции на матке не проводят. До и после операции осуществляют мониторинг состояния плода.

Опухоли яичников

Это хирургическое заболевание при беременности достаточно часто обнаруживают при влагалищном исследовании или УЗИ. Чаще всего они представлены параовариальными кистами, кистами желтого тела и зрелыми тератомами. Примерно 50-70% функциональных кист (например, кист желтого тела) при снижении концентрации гонадотропинов во II триместре спонтанно рассасываются.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
WomanGinekol.ru
Adblock detector