Гинекология перфорация матки

Причины 

Прежде всего нужно отличать перфорацию от разрыва матки. Разрыв матки — это нарушение целостности органа во время беременности или в процессе родовой деятельности, когда матка испытывает значительное давление.

Перфорация же матки — это состояние, при котором происходит нарушение целостности слоев маточной стенки, в свободной, небеременной матке, и она занимает наименьшее по частоте встречаемости угрожающее состояния в клинике острого живота у женщин.

Так, на перфорацию матки приходится всего 1% всех диагнозов, сопровождающихся клиникой острого живота. На втором месте по частоте встречаемости — миома, с различными нарушениями питания миоматозных узлов, далее следует перекрут кисты яичника в 7% случаев.

Апоплексия или кровоизлияние в яичник и его структуры встречаются в 17% случаев, острый аднексит составляет 24%, а лидирует внематочная беременность, которая встречается в 47 раз чаще, чем перфорация матки (47%).

Очень часто к спонтанной перфорации на фоне этих состояний могут привести использование различных внутриматочных контрацептивов.

К ятрогенным, то есть к врачебным осложнениям, которые полностью никогда нельзя исключить, относится также перфорация матки при выскабливании, особенно на фоне вышеописанных состояний, когда женщина относится к группе риска.

Как правило, 70% всех перфораций как раз и являются следствием различных внутриматочных манипуляций, от гистероскопии и выскабливания до искусственного аборта.

Эти осложнения врачи всегда обязаны иметь в виду, при расчете степени послеоперационного риска. А у 30% женщин часто образуются спонтанная перфорация, вне стационара, вне оперативного вмешательства и именно она обусловлена внутриматочной контрацепцией.

В данном случае перфорация матки при выскабливании матки, как осложнение, произошедшее в стационаре, может быть сразу ликвидировано путем срочного оперативного вмешательства. В этом случае здесь речь будет идти о «чистой» гинекологической операции.

В том же случае, если произошла перфорация матки «случайно», на фоне использование спирали, то именно это состояние часто оборачивается тем, что пациентка госпитализируется уже в состоянии разлитого гнойного перитонита, и именно в этой группе наиболее высока догоспитальная летальность, а также летальность в течение первых суток пребывания в стационаре.

Причинами могут стать:
1. Выраженная ретроверсия матки.
2. Введение гистероскопа без хорошей видимости.
3. Распространённая карцинома эндометрия.
4. Пожилой возраст больной, обусловливающий возрастные изменения тканей (атрофия шейки матки, потеря эластичности тканей).

Эндоскопист должен сразу же выявить произошедшую перфорацию матки.

Наиболее часто происходит перфорация матки при аборте. Далее следуют такие манипуляции, как выскабливание полости матки, введение внутриматочного средства, плодоразрушающие операции.

Но перфорация матки крайне редко происходит без предраспологающих к ее возникновению причин. Т.е. практически всегда это осложнение происходит, когда есть патологические изменения стенки матки. К таким изменениям приводят:

  • Частые вакуум-аспирации и аборты
  • Перерастяжение матки у многорожавших женщин или у пациенток с многоплодием в анамнезе.
  • Хроническое воспаление матки (эндометрит).

Независимо от непосредственных производящих причин, к перфорации матки всегда приводит нарушение техники выполнения гинекологических манипуляций: аборта, удаления плодного яйца при замершей беременности, диагностического выскабливания, диагностической гистероскопии, гистерорезектоскопии, лазерной реконструкции полости матки, разделения внутриматочных синехий, установки ВМС.

Статистически чаще перфорация стенки матки возникает при проведении искусственного прерывания беременности. В этом случае прободение может произойти на любом этапе малой хирургической операции: во время зондирования полости матки (2-5%), расширения шеечного канала (5-15%), удаления плодного яйца абортцангом или кюреткой (80-90%).

Если повреждение матки зондом обычно не влечет за собой обильного внутреннего кровотечения и ранения тазовых органов, то грубая дилатация цервикального канала расширителями Гегара может приводить к надрывам внутреннего зева, перфорации перешейка и нижнего сегмента тела матки. Наиболее опасна перфорация матки кюреткой и абортцангом – в этом случае перфорационное отверстие может располагаться в области дна или стенок матки, иметь большие размеры. Такое прободение нередко сопровождается обильной кровопотерей и травмами органов брюшной полости.

Предрасполагающими факторами, повышающими вероятность перфорации, следует считать выраженную ретрофлексию матки, гипоплазию матки, острый и хронический эндометрит, рак эндометрия, наличие послеоперационного рубца на стенке органа, возрастную инволюцию матки. Кроме этого, риск прободения существенно возрастает в тех случаях, если искусственный аборт выполняется во внебольничных условиях, на сроке свыше 12 недель беременности, действия оперирующего гинеколога носят грубый и поспешный характер, инструменты в полость матки вводятся без достаточного визуального, ультразвукового или эндоскопического контроля.

Симптомы перфорации матки

Существуют две формы течения синдрома острого живота у женщин. В 1/3 случаев он протекает с яркой клинической картиной, которая просто вынуждает прибегать к срочной госпитализации. Но стертое и малосимптомное течение возможно в 75% случаев.

К самым первым и главным жалобам пациенток с клиникой перфорации матки являются следующие симптомы:

  • сильная боль внизу живота, которая отдает в поясницу, в бедро, в промежность и в прямую кишку;
  • также выраженным симптомом, но необязательным, может быть кровотечение по типу метроррагии различной степени интенсивности, от мажущих выделений и до профузного кровотечения.
  • в том случае, если будет внутреннее кровотечение, вследствие эрозии сосуда, лежащего близко к серозной оболочке, то у пациентки будут нарастать признаки острой кровопотери, такие как бледность кожных покровов, появление учащенного и ослабленного пульса, а также падение артериального давления.

В том случае, если перфорация матки протекает со стертой клинической симптоматикой, то наиболее часто у пациенток период появления жалоб перемежается с состоянием мнимого благополучия. После окончания этого периода пациентка чаще всего жалуется на:

  • болевой синдром внизу живота, выраженной интенсивности, который также может иррадиировать в прямую кишку, промежность, поясницу и бедро;
  • выделения из половых путей, а в случае присоединения вторичной инфекции — и гнойные;
  • повышение температуры тела;
  • присоединение симптомов пареза кишечника, в виде запора;
  • нарушение мочеиспускания в виде дизурических расстройств.

гинекология перфорация матки

Последние симптомы перфорации матки говорят о выраженном инфекционном процессе полости малого таза и о начинающемся пельвиоперитоните.

Конечно, симптомы острого живота развиваются только в том случае, если речь идёт о спонтанной перфорации с применением внутриматочных спиралей или на фоне криминального аборта. Все внутриматочные манипуляции, которые проводятся в стационаре, проводятся под наркозом, и пациентка, естественно, ничего не чувствует.

Признаки перфорации матки при гистероскопии:
1. Расширитель входит на глубину, превышающую ожидаемую длину полости матки.
2. Нет оттока вводимой жидкости или не удаётся поддерживать давление в полости матки.
3. Могут быть видны петли кишечника или брюшина малого таза.
4. Если гистероскоп находится в параметрии (непроникающая перфорация листков широких маточных связок), эндоскопист видит весьма интересную картину: тонкие нити, похожие на нежную вуаль.
5. При непроникающей перфорации стенки матки видимую картину сложно правильно интерпретировать.

При перфорации матки (или подозрении на перфорацию) операцию немедленно прекращают. Тактика ведения пациентки при перфорации матки зависит от величины перфорационного отверстия, его локализации, механизма перфорации, вероятности повреждения органов брюшной полости.

Прободение матки может иметь два варианта клинической картины.

  1. Чаще всего женщину беспокоит сильная боль внизу живота, отдающая в прямую кишку. Может быть тошнота и рвота. При попадании большого количества крови в брюшную полость снижается давление, появляется слабость и одышка.
  2. При неполном прободении, а также в том случае, когда перфорационное отверстие прикрыто каким-либо органом (чаще сальником), клиника будет менее выраженной. Может беспокоить незначительная слабость, тянущие боли внизу живота, тошнота.
  3. При осложненной перфорации может развиться клиника повреждения внутренних органов (кровь в моче, задержка газов и др.).

Признаки перфорации матки зависят от ее характера (полная/неполная, осложненная/неосложненная) и локализации. Если произошла неполная перфорация или перфорационное отверстие прикрыто каким-либо органом (например, сальником), симптомы могут отсутствовать или быть слабо выражены. Думать о перфорации матки можно в том случае, если после перенесенной внутриматочной манипуляции пациентка жалуется на резкие боли в нижней части живота, обильные кровянистые выделения из влагалища, головокружение и слабость. При значительном внутреннем кровотечении отмечается бледность кожи, тахикардия, падение АД, напряжение брюшной стенки.

Несвоевременная диагностика перфорации матки может привести к грозным и опасным для жизни осложнениям и последствиям. К их числу следует отнести ранения кишечника или травмы мочевого пузыря, массивные гематомы, кровотечение, перитонит, сепсис. Повреждения внутреннего маточного зева могут способствовать формированию истмико-цервикальной недостаточности, выкидышу при последующей беременности.

Лечение перфорации матки

Наиболее легко лечится неполная перфорация матки, при которой повреждается мышечная оболочка, но наружная, или серозная стенка органа остается неповрежденной.

Это предотвращает занос инфекции и крови в брюшную полость. Но в том случае, если возникла полная, сквозная перфорация матки, особенно острыми инструментами — кюреткой и абортцангом, то тогда возможно ещё и возникновение осложненной перфорации, когда травмируются кишечник, мочевой пузырь или яичники.

Иногда встречается вариант сквозной перфорации матки, когда перфоративное отверстие сразу же прикрывается каким-то органом, например, большим сальником. Затем развивается спаивание этих двух соседних структур и симптомы становятся минимальными.

Врач должен сам понять, что когда инструмент внезапно проникает на большую глубину, не встречая никакого сопротивления маточной стенки, то это может свидетельствовать о внезапно развившейся перфорации. Именно с целью профилактики таких осложнений все эти манипуляции и производятся в операционной.

Затем требуется лапароскопическое вмешательство, при котором будет точно виден объём и локализация повреждений. Хирург обязан привести тщательную ревизию органов брюшной полости и особенно тщательно должен проверить, не произошло ли разрывов и повреждений стенок кишечника и мочевого пузыря, которые могут являться источниками микробной инфекции в брюшной полости.

Сразу же после этого проводятся лапароскопическое лечение: края раны иссекаются и сшиваются, либо происходит коагулирование раны, особенно если этот точечный прокол, и промывается брюшная полость антисептиком. Затем всем пациенткам показано проведение антибактериальной терапии в профилактических целях.

В некоторых случаях, когда у врачей нет лапароскопической установки, и если повреждение действительно было точечным, (например тем же маточным зондом), то можно ограничиться динамическим наблюдением и не идти на операцию.

Гинекология перфорация матки

Но это возможно только в том случае, если у пациентки не будет признаков продолжающегося кровотечения, как клинических, так и УЗИ, а также в том случае, если не будет нарастать симптом раздражения брюшины. Естественно, что в этом случае также назначается антибактериальная терапия.

В некоторых случаях, которые являются запущенными, и пациентка поступает уже с разлитым перитонитом и спонтанным прободением, то проводится открытая операция, которая может закончиться удалением матки или даже расширенным объемом операции по жизненным показаниям, например, удаление матки вместе с яичниками.

В заключение следует сказать, что перфорация матки — это состояние, которое чаще всё-таки возникает по вине врачей, но даже при самом бережном отношении нельзя быть полностью застрахованным от этого осложнения. Но в любом случае, каждое такое ЧП разбирается медицинской комиссией, и по итогам этого разбирательства всегда принимаются меры, а в некоторых случаях, дело доходит и до судебных исков.

Консервативное лечение перфорации матки показано при небольших размерах перфорационного отверстия и уверенности в отсутствии повреждения органов брюшной полости, отсутствии признаков внутрибрюшного кровотечения или гематом в параметрии.

Назначают холод на низ живота, сокращающие матку препараты, антибиотики. Проводят динамическое наблюдение.

Перфорация боковой стенки матки происходит редко, но может привести к образованию гематомы в широкой связке. При увеличении гематомы показана лапаротомия.

Серьёзные перфорации возникают при работе с резектором, резектоскопом и лазером. Эндоскопическими ножницами, введёнными через операционный канал гистероскопа, редко можно повредить соседние органы, чаще это происходит при работе с резектоскопом или лазером. Риск перфорации матки максимален при рассечении внутриматочных синехий III степени и более.

Перфорацию во время операционной гистероскопии легко распознать, так как внутриматочное давление резко падает за счёт ухода жидкости в брюшную полость, резко ухудшается видимость. Если в этот момент электрод не был активизирован, операцию немедленно прекращают и при отсутствии признаков внутрибрюшного кровотечения назначают консервативное лечение.

Заподозрить прободение матки можно по основным симптомам и указанию на проведение внутриматочных медицинских манипуляций в ближайшие дни.

Самым быстрым способом диагностики является проведение ультразвукового исследования органов малого таза. Наличие свободной жидкости позади матки – один из главных признаков повреждения маточной стенки.

Если диагноз неясен, а состояние пациентки ухудшается, проводят лапароскопию.


Лечение этого серьезного осложнения всегда оперативное. В редких случаях, когда состояние женщины остается удовлетворительным, а по результатам УЗИ не определяется жидкости в брюшной полости, может быть применена выжидательная тактика.

Операция чаще всего проводится лапароскопическим методом: производят ушивание перфорационного отверстия и промывают брюшную полость. Если есть повреждения соседних органов, хирургическое лечение осуществляют совместно с другими специалистами (урологами, хирургами).

Перфорация матки – осложнение редкое, но очень опасное. И, к большому сожалению, от него не застрахован никто. Если после проведения гинекологических манипуляций вы почувствовали слабость и боль в животе, нужно срочно обратиться в клинику «Столица». Наши специалисты быстро установят причину вашего состояния и проведут необходимое лечение.

Если Вам понравился материал, поделитесь им с друзьями!

При установленном диагнозе перфорации матки во всех случаях показано чревосечение, объём которого зависит от размеров перфорационного отверстия.

Если размер перфорационного отверстия небольшой, то через него проводят выскабливание слизистой оболочки полости матки, затем иссекают края перфорационной раны и послойно ушивают её края. При наличии больших повреждений стенки матки, особенно с образованием гематом в клетчатке, проводят надвлагалищную ампутацию матки или даже её экстирпацию.

Дальнейшая тактика при перфорации матки определяется своевременностью распознавания дефекта, его величиной, локализацией, механизмом получения травмы, заинтересованностью внутренних органов. Если перфорация неполная, отверстие небольшое, и есть абсолютная уверенность в отсутствии повреждения ОБП, параметральной гематомы и внутрибрюшного кровотечения, может предприниматься консервативно-наблюдательная тактика.

В остальных ситуациях (при наличии перитонеальных симптомов и нарастающих признаков внутреннего кровотечения) показана лапароскопия или лапаротомия, тщательная ревизия ОМТ и ОБП. При выявлении небольшого дефекта в стенке матки ограничиваются ушиванием раны. В случае выявления множественных или больших разрывов стенки матки вопрос решается в пользу надвлагалищной ампутации (удаления матки без шейки) или даже гистерэктомии (полному удалению матки).

Прогноз и профилактика перфорации матки

Прогноз для жизни женщины при своевременной диагностике и устранении перфорации матки благоприятный, однако последствия в отношении репродуктивной функции могут быть самыми серьезными. В целях недопущения перфорации матки необходимо соблюдать технику и поэтапность проведения различных внутриматочных вмешательств, вводить инструменты в полость матки осторожно, по возможности под визуальным контролем.

Сама пациентка может минимизировать риск перфорации матки, отказавших от абортов и регулярно посещая гинеколога. Женщины, перенесшие прободение стенки матки, подлежат постановке на диспансерный учет. Ведение беременности у таких пациенток сопряжено с множеством рисков, в первую очередь – с риском невынашивания и разрыва матки.

Медицинские учреждения:
Москва.   
Санкт-Петербург.   
Красногорск.   
Ступино.   
Щелково.   
Отрадное.   
Железнодорожный.   
Сергиев Посад.

Барнаул.   
Казань.   
Мурманск.   
Туапсе.   
Мытищи.   
Троицк.   
Одинцово.   
Иркутск.   
Пермь.   
Уфа.

Ярославль.   
Обнинск.   
Балашиха.   
Выборг.   
Нижний Новгород.   
Арзамас.   
Архангельск.   
Новосибирск.   
Ростов-на-Дону.

Таганрог.   
Астрахань.   
Краснодар.   
Батайск.   
Новочеркасск.   
Каменск-Шахтинский.   
Азов.   
Екатеринбург.   
Нижний Тагил.

Березники.   
Киров.   
Самара.   
Саратов.   
Тюмень.   
Волгоград.   
Фролово.   
Волжский.   
Челябинск.   
Истра.   
Тверь.   
Чебоксары.   
Южноуральск.   
Воронеж.

Диагностика перфорации матки

Непосредственно во время проведения внутриматочного вмешательства заподозрить произошедшую перфорацию можно по ощущению «проваливания» инструмента за пределы полости матки. В осложненных случаях на перфорацию указывает извлечение из матки петли кишки, сальника, яичника. Признаком перфорации матки при установке внутриматочного контрацептива служит видимое при влагалищном осмотре отсутствие нитей в области маточного зева, а при их наличии – невозможность извлечения ВМС «за усы» (ощущение сопротивления, резкая боль).

Если же манипуляция выполняется под гистероскопическим контролем, то эндоскопист может ориентироваться на следующие признаки: не удается поддерживать стабильное давление в маточной полости, отсутствует отток вводимой жидкости, на мониторе видны брюшина, петли кишечника или другие внутренние органы. Если у оперирующего хирурга есть основания предполагать произошедшую перфорацию матки, он должен немедленно приостановить все действия и попытаться пропальпировать конец инструмента через брюшную стенку, чтобы убедиться в месте его нахождения.

В тех случаях, когда перфорация матки не распознается на операционном столе, в своевременной диагностике осложнения помогает внимательное наблюдение за пациенткой в первые часы после манипуляции, анализ жалоб и акушерско-гинекологического анамнеза. Дополнительные сведения получают с помощью транвагинального УЗИ, позволяющего обнаружить свободную жидкость в малом тазу. В большинстве случаев перфорации матки для исключения повреждения органов брюшной полости производится диагностическая лапароскопия.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
WomanGinekol.ru
Adblock detector