Полис ОМС: что входит в бесплатное обслуживание

Какие виды услуг предусматривает полис ОМС

Профессиональную помощь медицинских работников можно получить на безвозмездной основе. Причем запланированные обследования производятся на территории, где застрахован человек, то есть для получения услуг специалистов необходимо приобрести полис. Начисление страховки основывается на договорных обязательствах. Выдача полиса производится непосредственно в организациях, на предприятиях либо в фондах, расположенных на разных местностях.

Для каждой местности производится утверждение реестра услуг медицины. В любой больнице или поликлинике имеется данный перечень, согласованный с муниципальными или региональными властями.

В современную программу включены следующие направления по оказанию помощи:

  • первая медицинская;
  • специализированная;
  • скорая;
  • применяемая при обезболивании неизлечимых патологий.

Данные направления определены нормативными документами.

Разновидности первой доврачебной помощи, и какие специалисты ее оказывают:

  1. Медицинские сестры оказывают медико-санитарную поддержку больного.
  2. Фельдшерами или акушерами гинекологами производится оказание доврачебной помощи.
  3. Врачебная помощь оказывается участковыми врачами, в их числе терапевтами и педиатрами.

В обязанности специалиста входит:

  • прием гражданина;
  • назначение процедур по уточнению диагноза;
  • определение наименования заболевания;
  • назначение комплексной терапии;
  • контроль за выздоровлением.

Причем приобретение лекарственных средств не попадает в список бесплатных услуг.

Специализированная помощь медиков предоставляется при нахождении пациента под наблюдением в дневном стационаре.

Сюда относятся капельницы, инъекции, массаж, физиолечение и хирургическое вмешательство, которое не требует госпитализации.

Услуги скорой помощи подразделяются:

  1. Специализированные и неотложные. То есть ухудшение самочувствия гражданина не угрожает его жизни в целом.
  2. Экстренная неотложная либо экстренная. Состояние гражданина опасно для его жизни.

При наличии острых заболеваний назначается госпитализация, а именно при:

  • кровоизлияниях сосудов;
  • инфарктных состояниях;
  • при отравлениях;
  • травмированиях;
  • инфекционных патологиях.

В современных Программах оказания помощи предусматривается:

  1. Обеспечение бесплатными лекарствами пациентов с хроническими патологиями.
  2. Обследования работников занятых во вредных или тяжелых условиях труда, а также, чья деятельность связана с продуктами питания.
  3. Обеспечение контроля за состоянием маленьких детей, в том числе находящихся под опекунством или сиротам.
  4. Проведения обследования беременных в преддверии родов.
  5. Осмотры только родившихся малышей на наследственные патологии.

Обслуживание беременных

Полис предоставляет женщинам в период ожидания малыша право на бесплатную медицинскую квалифицированную помощь. Документ предусматривает возможность выбора клиники и врача будущей маме в период ожидания малыша.

При предъявлении полиса в поликлинику женщина имеет право на целый спектр процедур и обследований, которые включают в себя:

  1. Процедуры лечебные или профилактические.
  2. Посещение патронажной медсестры на дому.
  3. Исследование биоматериала в специализированных лабораториях.
  4. Госпитализация, при необходимости.
  5. Диагностика патологий будущего ребенка.
  6. Подготовка к родам.
  7. Правила и рекомендации по грудному вскармливанию.
  8. Консультации специалистов иного профиля.
  9. Выбор гинеколога при согласии самого специалиста.
  10. Профилактические, лечебные и диагностические мероприятия в спецорганизациях, обладающих правом заниматься этой деятельностью.
  11. Обезболивание при необходимости оперативного вмешательства.
  12. Обеспечение защиты сведений о состоянии здоровья.
  13. Право на отказ от помощи.
  14. Присутствие на родах родных или близких.

Если родился недоношенный ребенок, то по бесплатной программе осуществляется выхаживание таких детей, и оперирование по части пересадки органов.

Перечень бесплатных анализов.

Наличие полиса дает право на получение:

  • неотложной медицинской помощи (при вызове скорой помощи или самостоятельном обращении за медицинской помощью);
  • амбулаторное лечение (то есть на получение и консультацию специалистов в медицинском учреждении по месту регистрации);
  • стационарное лечение (лечение в больнице на дневном или круглосуточном стационаре)

При получении неотложной медицинской помощи или стационарного лечения вопросов обычно не возникает. По мере необходимости специалисты берут на месте необходимые анализы, на основе которых прописывают лечение. Что же касается лечения в поликлинике, то здесь не все так однозначно.

Чтобы сдать анализ бесплатно, требуется получить направление в медицинском учреждении по месту регистрации. Для этого нужно попасть на прием к профильному врачу. После осмотра и оценки вашего состояния врач выписывает направление на их сдачу. В этом случае работает следующая схема:

  • направление дается на сдачу в этом же медицинской организации;
  • если возможности бесплатной сдачи в данной организации нет, врач обязан направить в другое медицинское учреждение;
  • если же в вашем населенном пункте этот анализ сдать бесплатно нельзя, врач дает направление  сдачу анализов в частной лаборатории на платной основе.

Первым шагом на пути к получению бесплатных исследований должно стать обращение к нужному специалисту в поликлинике с полисом ОМС. Только врач может принять решение о необходимости проведения тех или иных анализов исходя из состояния пациента. По результатам приема, больному выдается направление на различные медицинские услуги, в том числе и анализы.

Согласно закону по выданному врачом направлению, анализы должны будут сделать бесплатно в этом же медицинском учреждении. В случаях, когда у медицинской организации отсутствуют возможности для проведения необходимых исследований, пациенту должны выдать направление на сдачу анализов в другую поликлинику.

Вообще бесплатными анализы могут быть только для человека, а самому лечебному учреждению за все услуги перечисляются денежные средства от страховых компаний или фондов ОМС. Если Вы хотите узнать входит ли в ОМС то или иное лабораторное исследование, проще всего будет напрямую обратится по телефону в данные организации.

Перечень бесплатных анализов может сильно различаться в зависимости от конкретного региона РФ. Если нет желания обращаться в свою страховую компанию по телефону, полный список можно найти самостоятельно в тарифном соглашении на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Обычно тарифное соглашение размещается на официальных сайтах Территориального фонда обязательного медицинского страхования конкретного региона(Подсказка: пользуйтесь поиском по сайту).

Определение основных групп крови (A, B, O)Определение резус-принадлежностиИсследование антител к резус-фактору

Молекулярно-биологическое исследование крови на вирус Эпштейна – Барра (Epstein – Barr virus)Молекулярно-биологическое исследование крови на хламидии (Chlamydia spp.)Молекулярно-биологическое исследование крови на токсоплазмы (Toxoplasma gondii)Исследование насыщения трансферрина железомОпределение концентрации С-реактивного белка в сыворотке кровиИсследование уровня миоглобина в кровиИсследование уровня трансферрина сыворотки кровиИсследование уровня плазминогена в кровиИсследование уровня гликированного гемоглобина в кровиИсследование уровня протеина C в кровиИсследование уровня антитромбина III в кровиОпределение активности фактора IX в сыворотке кровиИсследование уровня 2-антиплазмина в кровиОпределение антистрептолизина-О в сыворотке кровиИсследование уровня комплемента и его фракцийОпределение антигена к вирусу гепатита В (НbsAg Hepatitis B virus) в кровиОпределение антител класса G (Ig G) к уреаплазме в кровиОпределение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С (Hepatitis C virus) в кровиОпределение антител к токсокаре собак (Toxocara canis) в кровиМолекулярно-биологическое исследование крови на цитомегаловирус (Cytomegalovirus)Молекулярно-биологическое исследование крови на уреаплазму Ureaplasma urealiticumМолекулярно-биологичсекое исследование мочи на цитомегаловирус (Cytomegalovirus)Исследование на микроальбуминуриюОпределение резистентности к активированному протеину СИсследование протеина S в кровиОпределение Д-димераИсследование уровня антигена фактора ВиллебрандаОпределение антител классов A, M, G (IgM, IgA, IgG) к лямблиям в кровиОпределение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в иммуноферментном исследовании (ИФА) в сыворотке кровиОпределение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С (Hepatitis C virus) в крови, подтверждающий тестОпределение антигена к вирусу гепатита В (НbsAg Hepatitis B virus) в крови, подтверждающий тестИсследование реакции микропреципитации с кардиолипиновым антигеномИсследование уровня сывороточного иммуноглобулина А (IgA) в кровиИсследование уровня сывороточного иммуноглобулина М (Ig М) в кровиИсследование уровня сывороточного иммуноглобулина G (Ig G) в кровиОпределение антител класса М (Ig М) к уреаплазме в кровиОпределение антител к волчаночному антикоагулянту в кровиОпределение антител класса M (IgM) к хламидии трахоматис (Chlamydia trachomatis) в кровиОпределение антител класса G (IgG) к хламидии трахоматис (Chlamydia trachomatis) в кровиОпределение антител класса M (IgM) к вирусу краснухи (Rubeola virus) в кровиОпределение антител класса G (IgG) к вирусу краснухи (Rubeola virus) в кровиОпределение антител класса M (Ig M) к токсоплазме (Toxoplasma gondii) в кровиОпределение антител класса G (Ig G) к токсоплазме (Toxoplasma gondii) в кровиОпределение антител класса G (IgG) к антигенам аскариды в кровиОпределение антител классов А,М,G (IgA, IgM, IgG) к микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis) в кровиОпределение антител класса M (IgM) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в кровиОпределение антител класса G (IgG) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в кровиОпределение антител класса M (IgM) к вирусу простого герпеса (Herpes simplex virus 1, 2) в кровиОпределение антител класса G (IgG) к вирусу кори (Measlis virus) в кровиОпределение антител класса G (IgG) к вирусу простого герпеса (Herpes simplex virus 1, 2) в кровиОпределение растворимых фибрин-мономерных комплексов

Что делать, если отказывают в лечении при наличии полиса?

Медпомощь бесплатно по ОМС, указанные выше категории граждан, имеют право получить на территории всей страны, не зависимо от наличия регистрации по месту жительства, места пребывания или отсутствия таковых, в момент обращения.

гинекология что входит в омс

Отношением к категории оказания медпомощи, связанной с проведением плановых операционных вмешательств, застрахованное лицо вправе выбрать любое профильное медучреждение на территории России, по его мнению, способное провести операцию с наилучшими результатами. При этом, медучреждение должно, установленным порядком, участвовать в системе ФОМС.

Лечебные учреждения (больницы, поликлиники и прочие) становиться участниками системы, после заключения договором о сотрудничестве с ОМС. При наличии квоты, отказать возможности проведения оперативного вмешательства при показаниях проведения операции они не могут.

Следует помнить, длительность срока ожидания плановой операции в ином регионе, как и по месту жительства больного, может занимать значительное время. Это связано со строгим квотированием операций, ввиду значительных финансовых затрат на её проведение, а также большого количества обращающихся пациентов.

При выборе медучреждения для плановой операции следует учитывать следующие:

  • страховое покрытие распространяется лишь на проведение операции;
  • качество работы практикующих хирургов примерно равное, как в поликлиниках столичных регионов, так и местных медучреждений, где в первом случае операции сопровождает совершеннейшее оборудование, во втором – опыт проведения множественных операций;
  • время ожидания бесплатной операции, где больших городах оно может занимать длительное время (до года и более), за которое могут провоцироваться побочные явления, тогда как местной хирургии ожидание займёт срок до нескольких ближайших месяцев;
  • стоимость оплаты услуг, не предусмотренных покрытием ОМС.

Низкая осведомлённость населения о своих правах на медобслуживание по обязательному медицинскому страхованию, не редко приводит к соглашательству при необоснованном отказе оказания медпомощи или истребовании дополнительных денег за процедуры, в том числе хирургических операций. Изменяют ситуацию возможность ознакомиться с условиями, порядком и перечнем услуг на официальных сайтах Минздрава и ФФОМС.

гинекология что входит в омс в

Установление факта нарушения должно сопровождаться мерами по защите личных прав, в том числе обращениями:

  1. Руководству медучреждения.
  2. Районное (городское) управление здравоохранения.
  3. Страхову компанию, сопровождающую договор ОМС.
  4. Территориальное подразделение ФОМС.
  5. Федеральное управление ОМС.
  6. Комиссионный экспертный арбитраж.
  7. Судебным инстанциям.

Заявление о нарушении законных прав пациента при предоставлении страхового покрытия ОМС оформляется в деловом, сдержанном стиле и содержит:

  • информацию о лице, чьи права были нарушены;
  • сведения о заключении договора страхования (полиса);
  • реквизиты медучреждения отказавшего в предоставлении медпомощи, или допустившего иные нарушения;
  • период лечебных процедур или не должного содержания на стационарном лечении;
  • течение событий, обстоятельства, принудивших пациента израсходовать личные денежные средства, их объем.

Подробнее о том, как работает система ОМС в России и как получить полис ОМС нового образца вы узнаете далее.

Ждем ваши вопросы в комментариях.

За бесплатной юридической консультацией вы можете обратиться прямо сейчас на нашем сайте. Просто заполните форму.

Просьба оценить пост и поставить лайк.

Чтобы попасть в поликлинику в другом городе или районе, вам нужно:

  1. Выбрать поликлинику. Любую, необязательно ту, что ближе к дому.
  2. Узнать в регистратуре, какие страховые работают с этой поликлиникой. Если есть выбор, посмотреть описание компании на сайте СМО. Страховка у всех одинаковая, но у кого-то больше офисов, а у кого-то есть круглосуточная поддержка.
  3. Приехать в страховую с паспортом и СНИЛСом, заполнить заявление на замену полиса.
  4. Получить временное свидетельство. Оно работает как полис в течение месяца.
  5. Вернуться в поликлинику. Сказать в регистратуре кодовую фразу «хочу прикрепиться к вашей поликлинике». Получить форму заявления, заполнить ее и вернуть в регистратуру.

Теперь вы можете бесплатно лечиться в этой поликлинике.

Если ваша страховая компания обслуживает поликлинику, к которой вы собираетесь прикрепиться, то менять полис не нужно. Но нужно сообщить в страховую, что вы переехали и хотите лечиться в другом месте. Иначе деньги на ваше лечение новая поликлиника не получит.

Если полиса с собой нет, вы всё равно можете записаться к доктору, вам не имеют права отказать.

Хотя для медсестер это дополнительные заботы, поэтому, скорее всего, вас постараются убедить, что сделать это невозможно. Если так произойдет, просто звоните в страховую.

Минимальный объем помощи описан в базовой программе обязательного медицинского страхования. Добавлять ли к этому списку еще что-то, каждый регион решает самостоятельно. Точный перечень страховых случаев можно узнать в любой поликлинике или найти на сайте министерства здравоохранения в вашем регионе.

Примеры того, что можно и нельзя делать по полису ОМС

Нельзя Можно
Отбеливать зубы — это эстетическая процедура Делать чистку зубов, потому что это профилактика кариеса
Получить импортные японские подгузники для взрослых, самостоятельно выбрав бренд Получить подгузники для пожилого человека
Удалить пару лишних килограммов. Ваша фигура государством не застрахована Удалить фурункул
Ждать на лечебной физкультуре упражнений из хатха-йоги или современного тренажерного зала Ходить на лечебную физкультуру
Обратиться к дерматологу, если вас беспокоит просто повышенная жирность кожи лица Обратиться к дерматологу с проблемой серьезных высыпаний на коже
Сделать зубной протез Удалить зуб

Когда что-то болит, вы можете бесплатно попасть на прием к терапевту, который выпишет направление к специалисту. При наличии показаний терапевт должен выписывать направления к любым врачам, которые работают в государственных клиниках.

Без направления вы можете записаться к хирургу, гинекологу, стоматологу и к дерматологу в кожно-венерологический диспансер. Или записать ребенка к детскому психиатру, хирургу, урологу-андрологу или стоматологу. Бесплатных анализов и обследований без направления лечащего врача ОМС не гарантирует.

Раз в три года вы можете пройти бесплатную диспансеризацию и узнать, точно ли со здоровьем всё в порядке. Диспансеризацию проводят для каждого раз в три года — то есть если в этом году вам исполняется 21, 24, 27 лет и так далее.

В программу ОМС входит еще бесплатное обезболивание и реабилитация после болезней и травм. Но на раз-два расписать, в каком случае вам положена бесплатная помощь по страховке, а где придется платить самостоятельно, не получится. В этом деле очень много нюансов. Если у вас редкая болезнь или сложная ситуация, обратитесь в Федеральный фонд ОМС.

Существует определенный перечень медицинских учреждений, в которые может обратиться любой гражданин, обладающий полисом обязательного медицинского страхования. К ним относятся следующие:

  • детские медицинские центры и клиники;
  • женские консультации, а также государственные родильные дома;
  • медицинские центры, клиники, диспансеры и другие специализированные учреждения, также имеющие категорию государственных.

Каждый гражданин вправе быть закрепленным за тем медицинским учреждением, которое находится в непосредственной близости от места его регистрации, либо проживания. Это необходимо для того, чтобы упростить физическим лицам получение государственных медицинских услуг.Для того, чтобы подтвердить факт проживания гражданина по определенному адресу, можно предоставить в медицинское учреждение абсолютно любой документ, способный подтвердить данный факт.

В настоящее время далеко не каждый гражданин полностью осведомлен о тех правах, что предоставлены ему в соответствии с наличием полиса обязательного медицинского страхования, чем достаточно часто пользуются недобросовестные работники указанной сферы деятельности, требуя внесения определенной платы за оказание необходимой помощи.

Как сделать операцию по полису ОМС бесплатно по шагам

В перечень бесплатных хирургических операций вносят периодические изменения, направленные на расширение возможностей граждан по восстановлению здоровья путём, оперативного вмешательства. Обновленный список бесплатных операций направляют, зарегистрированным рамками ОМС медучреждениям и страховым компаниям. Информация является открытой.

Свободный доступ обеспечивается размещением на информационных стендах медучреждений, их сайтах, а также информированием, на консультациях лечащего доктора, какие операции делают бесплатно.

Перечень бесплатных операций по полису ОМС на 2018 год включает следующие вмешательства:

  1. Хирургические операции на глазах:
  • при катаракте хрусталика глаза;
  • вмешательство при косоглазии, в том числе страбизма у детей;
  • травматической деформации сетчатки;
  • глаукоме;
  • выявление врожденных аномалий.
  1. Сентопластика (исправление перегородки носа), при следующих показаниях:
  • нарушены дыхательные функции;
  • отсутствие обоняния;
  • отёчность слизистой;
  • не стойкость к ОРВИ;
  • не стандартное дыхание, храпение;
  • чрезмерная сухость пазух, систематические боли.
  1. Удаление желчного пузыря при наличии холецистита, расстройствах функционирования (холестероз, желчнокаменных проявлений).
  2. Операция Мармара (болезни вен органов половой системы мужчин) при показаниях:
  • варикоцеле второй и последующих стадий;
  • невозможностью оплодотворения (спермовыделения);
  • болезненные ощущения;
  • эстетика;
  • изменения мошоночной ткани.
  1. Артроскопия суставов.
  2. Операции на венах при венозных заболеваниях.
  3. Болезней области гинекологии.
  4. Грудного отдела (онкология, патологические изменения лёгких).
  5. Вальгуса стоп.

Получение хирургической помощи по страховому покрытию ОМС представлено не сложной процедурой, включающей следующие этапы:

  1. Посещение лечащего доктора в прикрепленном медучреждении. Поле изучения анализов и осмотра пациента, он оценивает показания к проведению хирургического вмешательства. При их наличии доктор обязан выписать направление в профильную поликлинику. Пациент имеет право заявить о его направлении для операции, предварительно выбранное медучреждение.
  2. После получения направления пациент регистрируется на приём для консультации в выбранном учреждении. Регистрация проводится личным посещением или другим, предусмотренным, больницей образом.
  3. Для оформления документов и консультации прибыть назначенное время к врачу больницы. Предоставить ему направление, документ удостоверяющий личность, договор страхования (полис), результаты исследования и медицинскую карту. Доктор принимает решение о необходимости помещения в больницу. Разъясняет, что относиться к бесплатной помощи, а за что придется платить.
  4. Принятие решения о помещении, на время операции в больницу, сопровождается дополнительными исследованиями анализов.
  5. Течением десяти рабочих дней пациент уведомляется о дате проведения оперативного вмешательства.
  6. В назначенный день пациента госпитализируют.

Полис ОМС: что входит в бесплатное обслуживание

О квоте. Их определяют зависимо от финансовой возможности ФОМС, территориальных отделений регионов, компенсировать затраченные расходные материалы, работу специалистов и персонала при проведении определённого количества хирургических операций.

Как применять полис ОМС

С целью организации лечения пациентов, их прикрепляют к поликлинике. Выбор медицинского учреждения отдается на откуп клиента.

Он определяется:

  • удобством посещения;
  • местом размещения (рядом с домом);
  • другими факторами.

Как «прикрепиться» к поликлинике

Сделать это можно с помощью страховщика (выбрать учреждение при получении полиса) или самостоятельно.

Для прикрепления к поликлинике следует пойти в учреждение и написать там заявление. К бумаге прикладываются копии таких документов:

  • удостоверения личности:
    • паспорта для граждан, старше 14 лет;
    • свидетельства ребенка младше 14 лет о рождении и паспорта законного представителя;
  • полиса ОМС (необходим и оригинал);
  • СНИЛСа.

В случае отказа следует потребовать его оформления в письменной форме. На медучреждение можно пожаловаться в Минздрав РФ или Росздравнадзор.

Визит к доктору

Полис ОМС: что входит в бесплатное обслуживание

Для того чтобы получить помощь специалиста, необходимо записаться к нему через регистратуру. Этот отдел выдает талоны на прием. Сроки и правила регистрации, обслуживания пациентов устанавливаются на региональном уровне. С ними можно ознакомиться в той же регистратуре.

Кроме того, эту информацию клиентам обязан предоставить страховщик (нужно позвонить по номеру, указанному на бланке полиса).

К примеру, в столице действуют такие правила обеспечения пациентов медицинскими услугами:

  • направление на первичный прием к терапевту, педиатру — в день обращения;
  • талон к докторам-специалистам — до 7 рабочих дней;
  • проведение лабораторных и иных видов обследования — тоже до 7 дней (в некоторых случаях до 20-ти).
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
WomanGinekol.ru
Adblock detector