ЛЕКЦИЯ №6 АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ — Лекции по акушерству и гинекологии

Самопроизвольные выкидыши.

Диагностика основана
на:

  • определении сомнительных,
    вероятных признаков беременности:
    задержка менструаций, появление
    прихотей, нагрубание молочных желез,
    появление молозива. Данные влагалищного
    исследования: увеличение размеров
    матки, размягчение в области перешейка,
    что делает матку более подвижной в
    области перешейка, ассиметричность
    матки (выбухание одного из углов матки).

  • При непроизвольном
    прерывании беременности двумя ведущими
    симптомами является: болевой синдром
    и симптомы кровопотери. Самопроизвольные
    выкидыши характеризуются своим поэтапным
    течением: угрожающий выкидыш, начавшийся
    выкидыш, аборт в ходу, неполный и полный
    самопроизвольный выкидыш. Дифференциальная
    диагностика между этими состояниями
    основывается на выраженности симптомов
    кровотечения и структурных изменениях
    шейки матки.

  • Угрожающий выкидыш:
    кровянистые выделения могут быть очень
    скудными, боли или отсутствуют или
    носят ноющий, тупой характер внизу
    живота. При влагалищном исследовании
    мы находим неизмененную шейку матки.

  • Начавшийся выкидыш:
    кровотечение может быть медленным,
    боли носят схваткообразный характер,
    шейка матки может слегка укорочена,
    наружный зев может быть приоткрыт.
    Угрожающий и начавшийся выкидыш
    протекают на фоне удовлетворительного
    состояния женщины. Неотложных мероприятий
    по остановке кровотечения не требуется.
    На госпитальном этапе женщине необходимо
    создать покой, применить седативные
    препараты, внутримышечно можно ввести
    спазмолитики (ганглерон, но-шпа, баралгин,
    серонкислая магнезия 10 мл 25% раствора,
    прогестерон). В стационаре решается
    вопрос о сохранении беременности, если
    женщина не заинтересована (необходимо
    произвести выскабливание полости
    матки).

  • Аборт в ходу: кровотечение
    обильное, боли носят схваткообразный
    характер; общее состояние меняется, и
    зависит от величины кровопотери. P.V.
    или в зеркалах:
    шейка матки укорочена, цервикальный
    канал проходим для одного загнутого
    пальца. Необходима неотложная помощь
    в виде срочной госпитализации, в
    стационаре выполняется выскабливание
    полости матки, с возмещением кровопотери,
    в зависимости от ее объема и состояния
    женщины.

  • При неполном
    самопроизвольном аборте кровянистые
    выделения носят темно-красного цвета,
    со сгустками, могут быть значительны.
    Все это сопровождается схваткообразными
    болями внизу живота. P.V.
    или в зеркалах: в цервикальном канале
    определеяется плацентарная ткань,
    части плодного яйца, шейка матки
    значительно укорочена, цервикальный
    канал свободно пропускает 1.5 – 2 пальца.
    Неотложная помощь заключается в
    выскабливании полости матки, удалении
    остатков плодного яйца; возмещение
    кровопотери в зависимости от ее объема
    и состояния женщины.

  • При полном сампроизвольном
    выкидыше кровотечения нет, плодное
    яйцо полностью выделилось из матки.
    Неотложной помощи не требуется.
    Необходимо проверить полость матки
    путем выскабливания, для того чтобы
    удостовериться нет ли там остатков
    плодного яйца.

Дифференциальная диагностика между предлежанием плаценты, понрп и разрывом матки.

Рак шейки матки у
беременной женщины встречается крайне
редко, так как чаще всего эта патология
развивается у женщин старше 40 лет, у
женщин с большим количеством родов и
абортов в анамнезе, у женщин, часто
меняющих половых партнеров. Рак шейки
матки как правило диагностируется при
обязательном осмотре шейки матки в
течение беременности 2 раза – при
поступлении беременной на учет, при
выдаче декретного отпуска.

Рак шейки
матки выглядит в виде экзофитных (вид
цветной капусты) и эндофитных разрастаний
(бочкообразная шейка матки). Чаще всего
эта женщина имела фоновые заболевания
шейки матки. При раке шейки матки в
зависимости от срока беременности
проводится оперативное родоразрешение
с последующей экстирпацией матки – при
больших сроках, удаление матки при
небольших сроках беременности с согласия
женщины. Никаких консервативных методов
остановки кровотечения при раке шейки
матки не используется!

К акушерским кровотечениям
относятся кровотечения, связанные с
внематочной беременностью. Если раньше
женщина погибала от кровотечения при
внематочной беременности, то ее смерть
рассматривалась как гинекологическая
патология, то теперь она рассматривается
как акушерская патология. В результате
локализации беременности в истмическом
трубном углу матки, в интерстициальном
отделе может быть разрыв матки, и давать
клинику внематочной беременности.

Симптомы

Предлежание
плаценты

ПОНРП

Разрыв
матки

Сущность

Предлежание
плаценты – расположение ворсин хориона
в нижнем сегменте матки. Полное
предлежание – полное прикрывание
внутреннего зева, неполное предлежание
– неполное прикрывание внутреннего
зева (при влагалищном исследовании
можно достичь оболочек плодного яйца).

Группа
риска

Женщины
с отягощенным акушерско-гинекологическим
анамнезом (воспалительные заболевания,
выскабливания и т.д.).

Женщины
с чистым гестозом (возник на соматически
здоровом фоне) и сочетанным гестозом
(на фоне гипертонической болезни,
сахарного диабета и др.). В основе
гестоза лежит сосудистая патология.
Так как гестоз идет на фоне полиорганной
недостаточности, то симптом кровотечения
протекает более тяжело

Женщины
с наличием отягощенного
акушерскогинекологического анамнеза,
с рубцами на матке – после оперативных
вмешательств на матке, при перерастянутой
матке, многоводие, многоплодие

Симптом
кровотечения

  • При полном предлежании
    плаценты всегда наружное, не
    сопровождается болевым синдромом,
    алой кровью, степень анемизации
    соответствует наружной кровопотере;
    это повторяющееся кровотечение,
    начинается во второй половине
    беременности.

Начинается
всегда с внутреннего кровотечения,
реже сочетается с наружным. В 25% случаев
наружного кровотечения вообще нет.
Кровотечение темной кровью, со
сгустками. Развивается на фоне
полиорганной недостаточности. Степень
анемизации не соответствует величине
наружной кровопотери. Состояние
женщины не адекватно объему наружного
кровотечения. Кровотечение развивается
на фоне хронической стадии синдрома
ДВС. При отслойке начинается острая
форма ДВС синдрома.

Кровотечение
сочетанное – наружное и внутреннее,
алой кровью, сопровождающееся развитием
геморрагического и травматического
шока.

Другие
симптомы

Прирост ОЦК чаще
небольшой, женщины имеют малый вес,
страдают гипотонией. Если развивается
гестоз, то как правило с протеинурией,
а не с гипертензией. На фоне предлежания
плаценты, при повторяющихся кровотечениях
снижается свертывающий потенциал
крови.

Болевой
синдром

Отсутствует

Всегда
выражен, боли локализуются в области
живота (плацента располагается по
передней стенке), в поясничной области
(если плацента по задней стенке).
Болевой синдром больше выражен при
отсутствии наружного кровотечения,
и меньше при наружном кровотечении.
Это объясняется тем, что ретроплацентарная
гематома, не находящая выхода наружу
дает больший болевой синдром. Болевой
синдром больше выражен при распложении
гематомы в дне или теле матки, и
значительно меньше, если идет отслойка
низкорасположенной плаценты, с более
легким доступом крови из гематомы.

Может
быть выражен незначительно, например,
в родах, если начинается разрыв матки
по рубцу, то есть при гистопатических
состояниях миометрия.

Тонус
матки

Тонус матки не изменен

Всегда
повышен, матка болезненна при пальпации,
можно пропальпировать выбухание на
передней стенке матки (плацента
расположена по передней стенке).

Матка
плотная, хорошо сократившаяся, в
брюшной полости можно пропальпировать
части плода.

Состояние
плода

Страдает вторично
при ухудшении состояния матери, в
соответствии с кровопотерей.

Страдает
вплоть до гибели при отслойке более
чем 1/3 плаценты. Может быть антенатальная
гибель плода.

Плод
погибает.

Во второй половине
беременности к причинам акушерских
кровотечений кроме вышеперечисленных
причин, может относиться разрыв матки
в результате наличия рубца на матке
после консервативной миоэктомии,
кесарева сечения, или в результате
деструирующего пузырного заноса и
хориоэпителиомы. Симптоматика: наличие
внутреннего или наружного кровотечения.

Если разрыв матки происходит во вторую
половину беременности, то очень часто
эта ситуация заканчивается летально,
так как никто не ждет этого состояния.
Симптоматика: боли постоянные или
схваткообразные, яркие кровянистые
выделения, на фоне которых изменяется
общее состояние с характерной клиникой
геморрагического
шока.

При ПОНРП остановка
кровотечения производится только путем
операции кесарева сечения, независимо
от состояни плода, ретроплацентарная
гемотома не менее 500 мл. легкая степень
отслойки практически может не проявлять
себя.

При разрыве матки –
лапаротомия, с индивидуальным подходом
выбора – ушивание или удаление матки.

Из разрыва шейки матки
редко бывают обильные кровотечения, но
бывают обильные, если разрыв доходит
до свода влагалища или переходит на
нижний сегмент матки.

Группа риска:

  • женщины, вступающие
    в роды с незрелыми родовыми путями
    (ригидная шейка матки),

  • женщины с дискоординированной
    родовой деятельностью,

  • женщины с крупным
    плодом

  • при чрезмерном
    использовании утеротоников, при
    недостаточном введении спазолитиков

Разрыв шейки матки
проявляется клинически яркими алыми
кровянистыми выделениями, различной
интенсивности. Разрыв чаще начинается
после раскрытия маточного зева на 5-6
см, то есть когда начинается продвижение
головки по родовому каналу. Разрыв шейки
матки бывает у женщин с быстрыми родами.
Разрыв шейки матки может быть и не
диагностирован, то есть быть бессимптомным,
из тампонирующего действия продвигающейся
головки.

Презентация на тему "Акушерские кровотечения" - скачать ...

Как правило, разрыва шейки
матки не бывает при тазовом предлежании
и при слабости родовой деятельности.
Окончательный диагноз устанавливается
при осмотре мягких родовых путей в
послеродовом периоде. Особенностью
ушивания разрыва матки 3 степени является
контроль пальцем наложения шва на
верхний угол раны, с тем, чтобы убедиться,
что разрыв шейки матки не перешел на
область нижнего сегмента.

Профилактика
разрыва шейки матки: подготовка шейки
матки во время беременности, введение
спазмолитиков в первом периоде роде
(внутримышечно, внутривенно, самый
лучший эффект оказывает длительная
перидуральная анестезия.

ПОНРП.

ПОНРП в первом периоде
родов проявляется появлением болей в
области матки, не совпадающих со схваткой,
напряжение матки между схватками, то
есть матка не расслабляется или плохо
расслабляется, появление кровянистых
сгустков. В родах ПОНРП может развиться
в результате чрезмерной родостимуляции,
когда не регулируется введение
утеротоников, и особенно у рожениц с
наличием гестоза, дискоординированной
родовой деятельности, гипертонической
болезни, то есть когда имеется какая-то
предпосылка к патологии сосудов.

Как
только поставлен диагноз в первый период
родов – остановка кровотечения путем
операции кесарева сечения. Очень редко
лечение проводится консервативно, лишь
в том случае если нет симптомов нарастания
гипоксии плода, у повторнородящих женщин
при полном раскрытии маточного зева –
у таких рожениц возможно быстрое
родоразрешение.

  1. Определить объем
    кровопотери и общее состояние женщины.

  2. Обработать руки и
    наружные гениталии.

  3. Дать внутривенно
    наркоз и начать (продолжить) введение
    утеротоников.

  4. Ввести руку во влагалище
    и далее в полость матки.

  5. Опорожнить полость
    матки от сгустков крови и задержавшихся
    частей последа (если есть).

  6. Определить тонус матки
    и целость стенок матки.

  7. Осмотреть мягкие
    родовые пути и ушивании повреждении
    если таковые есть.

  8. Повторно оценить
    состояние женщины кровопотерю, возместить
    кровопотерю.

Список литературы

АД – артериальное давление;

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время;

ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание;

ОЦК – объем циркулирующей крови;

ПДФ/Ф – продукты деградации фибрина/фибриногена;

ПОНРП – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

ПТИ – протромбиновый индекс;

АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ. | #10/04 | Журнал «Лечащий врач»

РАТ – Российское общество трансфузиологов;

ТЭГ – тромбоэластограмма;

УЗИ – ультразвуковое исследование;

РОАГ – Российское общество акушеров-гинекологов;

ФАР – Федерация анестезиологов-реаниматологов.

  1. Акушерство: национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих,  В.Н. Серова, В.Е. Радзинского.- 2-е издание, перераб. и доп.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015

  2. Баев О.Р., Вихарева О.Н.,  Шмаков Р.Г., Кан Н.Е., Клименченко Н.И., Пырегов А.В., Тетруашвили Н.К., Тютюнник В.Л., Федорова Т.А. Послеродовое кровотечение Краткий протокол. Акушерство и гинекология, 2015, 4, приложение, с.5-11.

  3. Cotter Amanda M., Ness Amen., Tolosa Jorge E. Prophylactic oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2001 Issue 4 John Wiley

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
WomanGinekol.ru
Adblock detector