Лапароскопия в гинекологии диссертация

Краткая клиническая характеристика наблюдений и методика работы

Настоящее исследование представляет собой ретроспективный анализ осложнений лапароскопических операций, произведенных в гинекологическом отделении Центра планирования семьи и репродукции (ЦПСиР) за период с 1995 по 2002 годы, а также осложнений, наблюдавшихся в некоторых гинекологических клиниках г. Москвы.

Следует также отметить, что сведения, полученные из других лечебных учреждений, являются неполными и не позволяют изучить истинную частоту осложнений лапароскопии при выполнении гинекологических вмешательств. Из этических соображений мы не указываем названия этих лечебных учреждений. Абсолютно полные данные были получены из гинекологического отделения Центра планирования семьи и репродукции.

Всего нам удалось собрать сведения о 225 осложнениях, возникших во время выполнения или явившихся следствием лапароскопических гинекологических операций, из них 87 произошли в гинекологическом отделении ЦПСиР. Краткая характеристика лапароскопических операций, произведенных в гинекологическом отделении ЦПСиР.

Оперативная лапароскопия в последние годы заняла ведущее место в гинекологической практике многих лечебных учреждений города Москвы, не стал исключением и ЦПСиР. Всего за период с 1995 по 2002 годы в гинекологическом отделении ЦПСиР было произведено 5587 лапароскопических операций. На диаграмме 1 представлена динамика количества выполненных в ЦПСиР лапароскопических операций по годам.

Данные диаграммы наглядно демонстрируют увеличение общего количества лапароскопических вмешательств с 1995 по 2002 годы. Существенный рост эндоскопических операций, начиная с 1999 года, был связан с открытием в отделении второй операционной. Наряду с этим следует заметить, что в 1995-1998 гг. лапароскопические операции выполнялись только двумя хирургами, а с 1999 года все врачи отделения стали производить эндоскопические вмешательства.

Увеличение количества выполненных операций естественно сопровождалось значительными изменениями сложности и существенным расширением их объема. В этой связи все лапароскопические операции, проведенные в гинекологическом отделении Центра, были разделены на 4 группы (по классификации Querleu D и соавт. 1995): 1.

Диагностическая лапароскопия. 2. Малые лапароскопические операции. Стерилизация, биопсия яичников, операции при поликистозе яичников, пункция и аспирация кист яичников, лечение эндометриоза 1 степени по классификации R-AFS, адгезиолизис при минимально выраженном спаечном процессе. 3. Большие лапароскопические операции.

Лапароскопические операции, применяемые при лечении эндометриоза 2-3 степени выраженности, сальпингоовариолизис, сальпингонеостомия, фимбриопластика, тубэктомия и сальпинготомия при эктопической беременности, цистэктомия, аднексэктомия и др. 4. Лапароскопические операции повышенной сложности. Консервативная миомэктомия, гистерэктомия, лапароскопическое лечение эндометриоза 3-4 степени, лимфаденэктомия, лапароскопические операции для коррекции пролапса половых органов и недержания мочи, радикальная гистерэктомия и др.

Спектр и частота хирургических вмешательств, выполненных лапароскопическим доступом, по мере накопления опыта и совершенствования навыков за истекший период претерпела существенные изменения. Это обстоятельство оказывало непосредственное влияние на структуру лапароскопических осложнений. Для удобства восприятия и детального анализа причин возникновения осложнений лапароскопии мы сочли целесообразным разделить весь период наблюдения на два четырехлетних промежутка, с 1995 по 1998 гг.

и 1999 по 2002 гг. В течение 1995-98 гг. в нашей клинике происходила отработка техники и освоение методики основных лапароскопических операций (операции по поводу бесплодия, на придатках матки, миомэктомия, гистерэктомия и др.). Последние четыре года характеризуются дальнейшим расширением и совершенствованием выполнения эндоскопических вмешательств повышенной сложности (у пациенток с чревосечениями в анамнезе, при распространенных формах эндометриоза, коррекция недержания мочи и пролапса гениталий).

Ранения магистральных сосудов и гематомы брюшной полости при введении первого троакара

Методика любой лапароскопии предполагает перфорацию передней брюшной стенки одним или несколькими троакарами после предварительно созданного пневмоперитонеума. Это обстоятельство представляет определенный риск ранения внутренних органов, сосудов брюшной полости и передней брюшной стенки (96, 110, 200, 279,280).

Истинная частота осложнений, связанных с методикой лапароскопии, неизвестна (156, 193). По мнению Philips J. и соавт. (1979), Hulka J. и соавт. (1990), Peterson J. и соавт. (1991), такие осложнения значительно чаще встречаются у хирургов, не обладающих достаточным опытом выполнения лапароскопических операций (при выполнении первых 100 лапароскопии).

По данным Jansen F. и соавт. (1997) 57% осложнений были связаны с введением троакаров и инсуффляцией углекислого газа. Повреждения эпигастральных сосудов отмечались с частотой 1,47/1000 (38 пациенток), ранения органов желудочно-кишечного тракта составили 1,13/1000 (29), а травмы сосудов брюшной полости -1,05/1000 (27).

Основной причиной 2 летальных исходов, описанных в этом исследовании, явились кровотечение из эпигастральных сосудов и перитонит в результате нераспознанной травмы кишечника, возникшие в результате введения троакаров. По данным Garry R. (1997) в Великобритании ежегодно происходит примерно 300-500 осложнений при введении троакаров, а в США это количество составляет около 5000.

Многообразие используемых вариантов введения канюль при лапароскопии, разработка для этих целей новых или совершенствование уже имеющихся конструкций и инструментов лишь подтверждают то, что абсолютно безопасной методики лапароскопии до настоящего времени не существует (113, 174, 186, 246, 266). К осложнениям, непосредственно связанным с методикой лапароскопии, принято относить (156): 1.

Осложнения пневмоперитонеума (экстраперитонеальная инсуффляция, эмфизема средостения, газовая эмболия и спонтанный пневмоторакс). 2. Ранения забрюшинных магистральных сосудов брюшной полости. 3. Повреждения органов брюшной полости (кишечник, желудок, мочевой пузырь и др.). 4. Травмы сосудов передней брюшной стенки. 5.

Послеоперационные грыжи. Среди осложнений, связанных с методикой лапароскопического вхождения в брюшную полость, в этом разделе нам удалось проанализировать следующие: 1. Осложнения пневмоперитонеума. В настоящее исследование не вошли такие осложнения пневмоперитонеума, как подкожная, предбрюшинная эмфизема, пневмооментум и другие.

Это объясняется тем, что они не вызывают серьезных изменений в состоянии пациенток и самостоятельно проходят без специального лечения. Такое отношение к этой группе осложнений не является правильным, так как причины возникновения экстраперитонеальной инсуффляции следует искать в погрешностях техники при создании пневмоперитонеума.

Из тяжелых осложнений пневмоперитонеума мы не сталкивались с эмфиземой средостения и газовой эмболией, однако у 5 пациенток был констатирован спонтанный пневмоторакс. 2. Ранения ретроперитонеально расположенных магистральных сосудов брюшной полости, возникшие при введении первого троакара или иглы Вереша, отмечались у 16 женщин.

Наряду с повреждениями аорты, нижней полой вены, подвздошных сосудов в эту группу осложнений были отнесены ретроперитонеальные гематомы, расположенные в проекции магистральных сосудов. 3. Травмы сосудов передней брюшной стенки в результате введения дополнительных троакаров наблюдались у 17 больных.

Ранения магистральных сосудов брюшной полости при лапароскопии относятся к одним из наиболее опасных, так как сопровождаются массивной кровопотереи и могут представлять непосредственную угрозу жизни пациенток (117, 137, 145, 279, 393). Их возникновение возможно при проведении любого, даже диагностического вмешательства (250,264).

Истинная частота таких осложнений неизвестна, и большинство из них, по мнению Esposito С. и соавт. (1997), Soderstrom R. (1998), Vilos G. (2000) не придается широкой огласке. Впервые в 1975 году 12 хирургов-эндоскопистов из США, Великобритании, Канады и Нидерландов опубликовали сводный доклад, посвященный детальному анализу 19 ранений магистральных сосудов при лапароскопии (279).

При этом 6 повреждений были отмечены при введении первого троакара, 6 — иглы Вереша, 3 — дополнительных троакаров и в 4 случаях ранения возникли в процессе лапароскопической операции. Позднее Mintz М. (1977) при анализе 100.000 лапароскопии, произведенных во Франции, описал 33 ранения магистральных сосудов во время лапароскопии, из них 20 были нанесены иглой Вереша, а 13 произошли при введении первого троакара.

По данным Королевской коллегии акушеров-гинекологов Великобритании (112) частота таких осложнений составляет 9 на 10.000 лапароскопии. По мнению Gleeson N. и соавт. (1993) повреждения ретроперитонеально расположенных сосудов при лапароскопии отмечаются менее чем в 1%. Интересные закономерности были отмечены при изучении анатомических взаимоотношений между бифуркацией аорты и умбиликальной областью у пациенток с различным телосложением, находящихся в положении Тренделенбурга (259,350).

Бифуркация аорты более чем у 75% пациенток располагается на уровне 4 поясничного позвонка, опознавательной точкой которого может служить верхняя граница гребней подвздошных костей. У 9% пациенток бифуркация аорты локализуется выше сочленения между 4 и 5 поясничными позвонками, а у 11% — ниже него. Локализация пупка по отношению к ретроперитонеальным сосудам может быть чрезвычайно вариабельной, в связи с этим он не может быть использован в качестве анатомического ориентира расположения бифуркации аорты (192).

Пациентки астенического телосложения, с ослабленной перерастянутой передней брюшной стенкой (155) и больные с выраженным ожирением представляют (237) наибольшую опасность в отношении ранений магистральных сосудов при лапароскопии. У астеничных женщин ретроперитонеальные сосуды располагаются в среднем на 2,5 см ближе к передней брюшной стенке (349).

У пациенток с ожирением хирурги стремятся избежать преперитонеального введения иглы Вереша и троакара, что нередко приводит к дополнительным мышечным усилиям в перпендикулярном направлении при выполнении лапароскопии (157). Большинство авторов склонны считать опыт хирурга основополагающим фактором в профилактике ранений магистральных сосудов при лапароскопии (282, 285).

В то же время Mintz M. (1977) отмечал возникновение таких осложнений у хирургов, выполнивших более 5000 эндоскопических операций. Ретроспективный анализ позволил Soderstrom R. (1998) выявить погрешности техники выполнения лапароскопии, ставшие причиной возникновения повреждений магистральных сосудов при лапароскопии.

Среди них автор выделил следующие: 1. Неадекватный пневмоперитонеум. 2. Перпендикулярное или латеральное введение иглы Вереша и троакаров. 3. Чрезмерное мышечное усилие при введении первого троакара. 4. Затупление стилета троакара. 5. Недостаточная протяженность кожного разреза в области пупка. 6. Неправильное положение пациентки на операционном столе, приводящее к неадекватной оценке анатомических взаимоотношений между областью пупка и бифуркации аорты. 7.

Аномалии анатомического строения таза. Как было отмечено ранее, мы проанализировали 16 повреждений магистральных сосудов, возникших на этапе выполнения лапароскопии. У 12 из них имело место массивное кровотечение в брюшную полость, у 4 — возникали забрюшинные гематомы в проекции бифуркации аорты. В гинекологическом отделении ЦПСиР мы наблюдали только ретроперитонеальные гематомы у 4 женщин.

У 11 из 12 пациенток с кровотечениями из магистральных сосудов диагноз устанавливался сразу после введения оптической системы в брюшную полость. У 1 пациентки диагноз ранения общей подвздошной артерии оказался запоздалым. Внезапное падение артериального давления после введения первого троакара было расценено, как осложнение анестезиологического обеспечения и начато проведение реанимационных мероприятий.

Лишь спустя 1,5 часа после ранения магистрального сосуда была произведена диагностическая лапароскопия и обнаружено массивное внутрибрюшное кровотечение. Несмотря на совместные усилия сосудистых хирургов и реаниматологов, в этом наблюдении констатирован летальный исход, основной причиной которого явилась кровопотеря, несовместимая с жизнью.

Для лечения этих осложнений всем пациенткам было произведено экстренное нижне-срединное чревосечение. Общая кровопотеря до лапаротомии колебалась от 400 до 1500 мл (в среднем 750 мл). У 2 женщин она составляла 400 — 600 мл, у 4 — 700-900, у 3 -от 1000 до 1200, у 2 — 1500 мл. При чревосечении совместно с сосудистыми хирургами были произведены ушивание поврежденных сосудов, ревизия и дренирование брюшной полости. Гемотрансфузия с заместительной целью осуществлялась у 7 пациенток.

Изучение клинического течения этих осложнений выявило особую значимость ранней (сразу после возникновения) диагностики повреждениий магистральных сосудов при лапароскопии, что согласуется с мнением Seidman D. и соавт. (1996). Поэтому сразу после введения первого троакара обязательным является ревизия места предполагаемого введения первого троакара и всей брюшной полости.

Пациентка при этом должна находиться в горизонтальном положении. Преждевременный (до первичной ревизии брюшной полости) перевод пациентки в положение Тренделенбурга может привести к смешению петель кишечника в верхние отделы брюшной полости, что сделает невозможным или существенно затруднит диагностику этих осложнений.

При обнаружении внутрибрюшного кровотечения или нарастающей ретроперитонеальной гематомы необходимо производить немедленно нижне-срединную лапаротомию. После чревосечения первые действия хирурга-эндоскописта направлены на остановку кровотечения путем прижатия кровоточащего сосуда до прибытия специализированной помощи.

Анестезиолог должен быть уведомлен о необходимости инфузионной терапии, направленной на возмещение массивной кровопотери. Обязательно следует вызвать бригаду сосудистых хирургов, или хирургов, владеющих опытом проведения операций на сосудах.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
WomanGinekol.ru
Adblock detector