Лапароскопия в гинекологии трубы

Преимущества лапароскопии перед полостной операцией

Основными достоинствами метода лапароскопии являются:

  • Отсутствие крупных послеоперационных рубцов. Это важно как с косметической точки зрения (рубец в районе пупка незаметен, а боковые рубцы очень сложно заметить на коже живота), так и с точки зрения безопасности. Так, после лапароскопии крайне низка вероятность инфицирования рубцов. Поэтому даже такое явление, как повышение температуры, при лапароскопической операции встречается редко, тогда как после полостных операций оно воспринимается как «нормальный» спутник послеоперационного периода.
  • Боль в послеоперационном периоде выражена значительно меньше. Это связано как с малым размером разрезов, так и с деликатным операционным вмешательством. Так, например, лапароскопия маточных труб крайне редко вызывает боль в послеоперационном периоде.
  • Нет необходимости соблюдать длительный постельный режим. Это снижает вероятность появления пролежней, застойных явлений в легких и тромботических осложнений.
  • Возможность амбулаторного ведения послеоперационного периода. Часто выписка домой после лапароскопии происходит уже в день операции. В редких случаях срок пребывания в стационаре увеличивают до 4-5 суток.
  • Короткий реабилитационный период. Так как лапароскопия – малотравматичная операция, период реабилитации значительно сокращается. Это снижает как расходы на пребывание пациентки в стационаре, так и издержки работодателя в связи с вынужденным отсутствием женщины на рабочем месте.
  • Низкая вероятность формирования послеоперационных грыж и келлоидных рубцов.
  • Кровопотеря при лапароскопии минимальная (или отсутствует). Следовательно, отпадает потребность в переливании крови и ее компонентов. Это снижает риск развития аллергических реакций и заражения инфекциями, передающимися через кровь.
  • Возможность быстрого перехода от диагностической лапароскопии к лечебной.
  • Приближение лапароскопии к микрохирургической операции за счет многократной приближающей силы эндоскопа. Это дает возможность пораженные участки в максимально полном объеме, при этом минимально затронув здоровую ткань.

Подготовка

Лапароскопия представляет собой современный вид оперативного вмешательства, который заключается в выполнении операции через небольшие проколы на передней брюшной стенке с помощью специальных лапароскопических инструментов.

  • лапароскопические инструменты;
  • эндоскопическая аппаратура.
Лапароскопические инструменты Эндоскопическая аппаратура
  • троакары, специальные трубки, поддерживающие герметичность;
  • стилеты, ножницы и ретракторы для рассечения и разведения тканей;
  • иглодержатель и иглы для соединения тканей;
  • игла Вереша для подачи газа в брюшную полость;
  • электроды для прижигания тканей;
  • зажим для сдавления кровеносного сосуда;
  • клипсы и инструмент для их наложения (для остановки кровотечения).
  • лапароскоп с эндовидеокамерой, передает изображение на экран монитора, увеличивая его в разы;
  • монитор помогает врачу контролировать свои движения и процесс операции;
  • источник света для освещения оперируемого органа;
  • инсуфлятор — аппарат, автоматически поддающий и выводящий газ из брюшной полости;
  • аспиратор-ирригатор для введения физиологического раствора с целью промывания оперируемого участка.

Лапароскопическая операция может быть проведена в экстренном или плановом порядке, самостоятельно или в дополнение к другим оперативными вмешательствами (

  • Диагностическая лапароскопия. Данная процедура производится с целью выявления таких патологических факторов, которые ранее не были диагностированы с помощью других методов исследования. Диагностическая лапароскопия позволяет выявить причину развившегося у женщины бесплодия, а также оценить характер и степень выявленной патологии. В большинстве случаев диагностическая лапароскопия переходит в оперативную.
  • Оперативная лапароскопия. После установления диагноза оперативное вмешательство позволяет устранить причины, вызвавшие бесплодие (например, непроходимость маточных труб, спаечный процесс).
  • Повторная лапароскопия. Данная процедура производится лишь в тех случаях, когда необходимо выполнить контроль эффективности проведенной операции.

Пошаговое описание процедуры

Лапароскопия проводится в операционной, в стерильных условиях врачом хирургом-гинекологом.

Перед операцией женщине необходимо будет произвести гигиенические процедуры, сбрить лобковые волосы, а также опорожнить мочевой пузырь.

Затем непосредственно в операционном зале женщине вводят анестезию, после чего с помощью йодоната и спирта обрабатывают операционное поле — область, где будет производиться вмешательство.

Операция начинается с того, что на передней брюшной стенке с помощью троакаров производятся три, а при необходимости четыре прокола диаметром пять — десять миллиметров. Через данные проколы вводят видеокамеру и необходимые инструменты. На экран монитора в это время выводится изображение оперируемого органа, увеличенное в десять раз и позволяющее врачу отслеживать ход своих действий и течение операции.

После выполнения первого прокола в области пупка в брюшную полость с помощью специальной иглы (

лапароскопия в гинекологии трубы

) поддается углекислый газ. Это производится для того, чтобы улучшить видимость, а также увеличить брюшное пространство для выполнения свободных хирургических манипуляций. Для отслеживания действий во время операции через второй прокол в брюшную полость вводится видеокамера размером в десять миллиметров. Последние третий и четвертый проколы производятся для последующего введения лапароскопических инструментов.

По завершению операции из брюшной полости выводится введенный углекислый газ, извлекаются лапароскопические инструменты, а на места разрезов накладываются швы.

Продолжительность операции зависит от вида лапароскопического вмешательства. При диагностической лапароскопии длительность процедуры в среднем составляет двадцать – тридцать минут. Длительность оперативной лапароскопии, как правило, варьирует от тридцати до девяноста минут.

Хирургический робот «Да Винчи»

С недавних пор в лапароскопической хирургии произошло внедрение специально разработанных хирургических роботов «Да Винчи». Свое название данный робот получил в честь великого художника и изобретателя Леонардо да Винчи, в работах которого был обнаружен первый в истории чертеж робота.

Высокотехнологичный робот оснащен четырьмя роботизированными руками, три из которых управляют инструментами, а четвертая снабжена камерой, передающей на экран трехмерное изображение высочайшего качества. Также имеется блок управления, от которого врач хирург с помощью специальных рычагов и педалей управляет и контролирует движения робота.

Преимуществом данной системы является то, что робот во время операции все манипуляции хирурга способен перевести в плавные движения, подавляя возможную резкость и тремор рук. Также следует заметить, что в сравнении с лапароскопическими инструментами, имеющими три степени свободы действия, роботизированная рука обладает семью. Данное преимущество сводит практически к минимуму травматизацию здоровых окружающих тканей, что значительно снижает риск развития кровотечения.

  • болезненные ощущения у пациенток в послеоперационный период значительно снижены;
  • во время операции наблюдается минимальная потеря крови;
  • практически исключается риск развития инфекционных послеоперационных осложнений;
  • четкость движений робота исключает излишнюю травматизацию тканей;
  • короткий послеоперационный период.

Подготовка пациентки к лапароскопии — это своего рода профилактические мероприятия, которые направлены на предупреждение возникновения осложнений во время проведения операции и после нее. Итог проведенного оперативного вмешательства зависит не только от технически выполненной операции, но и от того, насколько качественно была проведена предоперационная подготовка больной.

  • предоперационное обследование;
  • психологическая подготовка больной;
  • предмедикаментозная подготовка;
  • подготовка операционного поля.

Предоперационное обследование

Лапароскопия в гинекологии трубы

На данном этапе необходимо исключить наличие у больной противопоказаний к проведению лапароскопии. Для этого в обязательном порядке проводятся инструментальные и лабораторные исследования всех органов и систем.

Методы исследования Краткое описание
Общий анализ крови С помощью данного анализа определяется понижение или повышение определенных компонентов крови (эритроциты, тромбоциты, лейкоциты), что может указывать, например, на такие патологии как анемия или наличие воспалительного процесса. Забор крови производится из безымянного пальца или из локтевой вены.
Общий анализ мочи В результатах данного исследования микроскопические или макроскопические нарушения в моче укажут на те или иные заболевания (например, пиелонефрит, сахарный диабет). Для анализа обычно собирается утренняя моча, после проведения гигиенических процедур.
Анализ крови на определение группы крови и резус-фактора Данный анализ выполняется для возможной необходимости переливания крови во время или после операции, при котором группа крови и резус-фактор пациентки должны совпадать с донорской кровью. Забор материала для данного анализа осуществляется из безымянного пальца или из локтевой вены.
Биохимический анализ крови С помощью данного анализа определяются функциональные состояния всех органов и систем организма. Забор крови производится утром из локтевой вены.
Примечание: За шесть – двенадцать часов до процедуры следует воздержаться от приема пищи и употребления жидкости (за исключением воды).
Анализ крови на ВИЧ
(вирус иммунодефицита человека) и сифилис
Данные исследования позволяют выявить у пациентки антитела по отношению к ВИЧ-инфекции и бледной трепонеме (возбудитель сифилиса). Для анализов осуществляют забор крови из локтевой вены.
Урогенитальный мазок Данное исследование производится с целью определения микрофлоры в таких органах как влагалище, шейка матки и уретра.
Для проведения данной процедуры необходимо выполнить следующее:
  • за семь дней до исследования следует прекратить использование любых вагинальных лекарственных препаратов;
  • за три дня до процедуры необходимо отказаться от косметических средств интимной гигиены и от спринцевания;
  • за два дня до исследования следует воздержаться от половых контактов;
  • вечером накануне исследования следует подмыть наружные половые органы.
ЭКГ (электрокардиограмма) Данное исследование позволяет оценить возбудимость, сократимость и проводимость сердечного цикла.

После того когда уже известны все результаты анализов и откорректированы выявленные патологические отклонения, пациентка перед проведением лапароскопии начинает непосредственную предоперационную подготовку.

  • За несколько дней до проведения лапароскопии следует соблюдать разгрузочную диету.
  • Накануне вечером перед операцией пациентке необходимо тщательно вымыться.
  • Вечером и утром перед операцией больной ставится очистительная клизма.
  • После шести часов вечера накануне операции женщине необходимо будет отказаться от приема пищи.
  • все бобовые (например, фасоль, горох);
  • капусту, свеклу, картошку;
  • яйца;
  • свинину, сало, копчености;
  • молоко;
  • яблоки, сливы, груши;
  • алкоголь, газированные напитки.

Можно употреблять рыбу, курицу, злаковые каши, бульоны (

Психологическая подготовка

Нахождение в больничных стенах у многих людей вызывает чувство страха, тревоги и беспокойства. Поэтому очень важно, чтобы больная с момента поступления в стационар до момента выписки ощущала поддержку и слаженную работу медицинского персонала. Безучастие и равнодушие работников больницы может напугать и насторожить пациентку, что в итоге скажется как на ее общем настрое к предстоящей операции, так и на состоянии здоровья (

Показания к диагностической лапароскопии маточных труб при бесплодии

Обследования и рекомендации

Анатомия маточных труб

Маточные трубы — это парный трубчатый орган, который в длину имеет от десяти до двенадцати сантиметров, а в ширину составляет примерно 0,5 сантиметра. Фаллопиевы трубы берут свое начало от боковых углов

и отходят в стороны к стенкам малого таза. Маточная труба выполняет транспортную функцию, по ней продвигаются яйцеклетка и

. Также в маточных трубах (

) обычно происходит оплодотворение.

  • внутренний – слизистый слой;
  • средний – мышечный слой;
  • наружный – серозный слой.

Внутренний слой покрыт однослойным цилиндрическим мерцательным эпителием. Клетки данного слоя имеют в своем составе подвижные реснички, синхронное колебание которых создают определенные волны, с помощью которых осуществляется проталкивание яйцеклетки в полость матки.

Мышечный слой состоит из внутреннего циркулярного и наружного продольного слоя. Мышцы среднего слоя маточных труб совершают волнообразные сокращения и осуществляют проталкивание яйцеклетки от ампулярной части фаллопиевых труб к просвету полости матки.

Наружная оболочка вырабатывает серозную жидкость, которая участвует в поддержании качества маточной трубы. Также данный слой имеет защитную функцию. При наличии воспалительных процессов в фаллопиевых трубах серозная оболочка меняет свою консистенцию. Из гладкой, эластичной и прозрачной ткани наружный слой превращается в более шероховатую, плотную и мутную ткань.

  • интерстициальная часть (переходит в толщу стенки матки);
  • истмическая часть или перешеек (наиболее суженная средняя часть);
  • ампулярная часть (расширенная часть трубы, которая заканчивается воронкой).

На конце воронки маточной трубы имеются множество фимбрий (

), свисающих над

. Лишь самая длинная из бахромок (

) имеет возможность соприкасаться с яичником.

Яичники — это парные женские половые железы. Они расположены и прикреплены по обеим сторонам матки. В яичниках происходит развитие и созревание женских половых клеток, а также выработка таких гормонов как

и андроген. Под влиянием вышеперечисленных гормонов у женщины формируются вторичные половые признаки (

Ежемесячно в яичнике созревает один фолликул, из которого выходит одна зрелая яйцеклетка. С помощью бахромок, расположенных на конце воронки, яйцеклетка попадает в фаллопиеву трубу. При встрече яйцеклетки со сперматозоидом может произойти оплодотворение.

Зачатие осуществится тогда, когда сперматозоид преодолеет все оболочки яйцеклетки. После внедрения сперматозоида образуется оплодотворенная яйцеклетка – зигота.

Во время нахождения оплодотворенной яйцеклетки в маточной трубе начинается процесс ее дробления (

). По мере прохождения зиготы по трубе клетки слизистой оболочки вырабатывают секрет, питающий ее до тех пор, пока она не достигнет полости матки. Прохождение оплодотворенной яйцеклетки в полость матки осуществляется с помощью перистальтических движений маточных труб, а также за счет движений реснитчатого эпителия. На седьмой день после оплодотворения яйцеклетка внедряется в подготовленный утолщенный эндометрий (

), где она начинает расти и развиваться.

Маточная труба (лат. Tuba uterina, греч. Salpinx, Фаллопиева труба) – парный орган, соединяющий полость матки с брюшной полостью (яичником). Фаллопиевы трубы имеют длину от 10 до 12 см. Диаметр трубы различен на всем ее протяжении и варьируется от 2-5 до 8-10 мм. В маточной трубе выделяют маточную часть, через маточное отверстие связанную с полостью матки; перешеек; ампулу и воронку.

Воронка имеет бахромки, самая длинная из которых – яичниковая – подходит к трубному концу яичника. Эта бахромка направляет яйцеклетку в трубу.

Стенки фаллопиевых труб обладают способностью к сокращению (перистальтике), в связи с чем яйцеклетка направляется в полость матки.

Но при воздействии некоторых неблагоприятных факторов оплодотворенная женская половая клетка не эвакуируется в матку, а прикрепляется к стенке фаллопиевой трубы. Развивается внематочная (трубная, эктопическая) беременность. Развитие и увеличение зародыша (эмбриона) вызывает разрыв стенки фаллопиевой трубы. Это сопровождается массивным внутренним кровотечением.

Когда необходимо чистить маточные трубы?

Лапароскопия в гинекологии трубы

— воспаление придатков

— инфекционное заражение от полового партнера (ИППП)

— операции в малом тазу с разрезом брюшной полости скальпелем (полостные).

Следствием спаек становится бесплодие. Именно поэтому при невозможности женщины забеременеть назначается лапароскопия маточных труб, как первичный метод лечения. И, наоборот, когда пациентка принимает решение уже не иметь детей, проводится данная манипуляция.

Несмотря на эффективность метода, полную функциональность маточных труб не гарантирует ни один гинеколог. Однако, желающим забеременеть следует соглашаться на данную операцию, так как она назначается даже перед планированием ЭКО.

Заболевания маточных труб и показания к проведению лапароскопии

Спектр показаний к лапароскопии в гинекологии очень широк. Считается, что до 95% всех гинекологических операций потенциально могут выполняться эндоскопически. На данный момент все ограничивается дороговизной оборудования и недостаточным распространением образовательных курсов для хирургов-эндоскопистов

Плановая лапароскопия:

  • бесплодие, связанное с нарушением перемещения яйцеклетки по маточной трубе (трубно-перитонеальное);
  • истинные опухоли и опухолевидные образования фаллопиевых труб;
  • киста фаллопиевой трубы;
  • киста яичника;
  • аномалии развития придатков матки;
  • стерилизация.

Экстренная лапароскопия:

  • эктопическая (трубная) беременность;
  • перекрут маточной трубы;
  • перекрут или разрыв опухоли фаллопиевой трубы;
  • перекрут или разрыв кисты или опухоли яичника;
  • кровоизлияние в ткань яичника (апоплексия);
  • другая экстренная неясная гинекологическая или хирургическая патология.

Это не окончательный список показаний. По мере развития технологии и профессионализма хирургов лапароскопия будет все шире внедряться в гинекологию и хирургию.

Можно выделить абсолютные, относительные и временные противопоказания к лапароскопии.

Абсолютные противопоказания (операция с высокой степенью вероятности ухудшит текущее состояние пациентки ввиду тяжести основного заболевания):

  • шок, вызванный массивной кровопотерей;
  • некомпенсированные заболевания системы кровообращения и легких;
  • некомпенсированная патология свертывающей системы крови;
  • почечная и печеночная недостаточность (острая и хроническая).

Относительные противопоказания (лапароскопия может быть проведена, если потенциальный риск операции ниже, чем риск ухудшения состояния женщины в связи с основным заболеванием):

  • аллергические реакции (компоненты наркоза, латекс);
  • обширное воспаление брюшины;
  • значительный спаечный процесс после ранее перенесенных операций на органах пищеварения и мочеполовой сферы;
  • беременность сроком 17 недель и более;
  • миоматозные узлы матки, размерами соответствующие 17 и более неделям беременности;
  • размеры опухолей яичников 15 см и более.

Временные противопоказания к плановой лапароскопии (требуется предварительное лечение текущего состояния):

  • перенесенные ОРВИ, ОРИ или ОКИ менее, чем 1 месяц назад;
  • подострый аднексит;
  • бактериальный вагинит и вагиноз (соответствует 3-4 степени чистоты женских половых путей по данным исследования гинекологического мазка).

Киста яичника – опухолевидное полое образование, заполненное жидкостью. Диаметр кисты может быть от 2 до 25 см.

Клинически киста яичника проявляется тупыми, тянущими болями в животе, нарушением менструального цикла, асимметрией живота (при больших размерах кисты). Но следует также сказать, что часто киста яичника не проявляет себя и является «случайной находкой». Возможен вариант, при котором киста яичника разрывается, и ее содержимое вытекает в брюшную полость. Тогда возникает клиника «острого живота». Это состояние требует экстренной хирургической помощи.

Некоторые типы кист способны уменьшаться в объеме и исчезать вовсе. Но зачастую выжидательная тактика не приносит результата. Тогда прибегают к оперативному удалению кисты. Предпочтение отдают лапароскопии как более щадящему и деликатному методу по сравнению с полостной операцией.

В случае плановой лапароскопии подготовка к операции осуществляется по стандартным правилам. Если требуется экстренная операция, ограничиваются обработкой операционного поля.

Операция по удалению кисты яичника называется цистэктомией.

При больших размерах кисты ее предварительно пунктируют и откачивают жидкость.

После удаления кисты яичника менструальный цикл восстанавливается достаточно быстро. Планировать беременность после лапароскопической цистэктомии можно не ранее, чем через 4-6 месяцев (в течение этого времени происходит врачебное наблюдение для исключения рецидива кисты).

Лапароскопия маточных труб показана:

  • Для проведения ургентной дифференциальной диагностики острых хирургических патологий и острой патологии маточных труб.
  • При подозрении на внематочную беременность.
  • При неэффективности консервативной терапии острого сальпингита (воспаления маточных труб) в течение 2 суток.
  • При подозрении на гнойный сальпингит (пиосальпинкс), перекрут ножки опухоли или кисты яичника.
  • Для диагностики и лечения бесплодия.

Использование метода лапароскопии для диагностики бесплодия позволяет выявить:

  • спайки в малом тазу, которые передавливают маточные трубы, создавая тем самым физическое препятствие для прохождения яйцеклетки по ним;
  • очаги эндометриоза (то есть внематочные очаги маточного эндометрия), которые по мере заживления образуют спайки;
  • кисты яичников (органические и функциональные);
  • миому матки, которая на ранних стадиях может себя никак не проявлять, но служить причиной нарушения менструального цикла и бесплодия;
  • частичную проходимость или полную непроходимость маточных труб. При непроходимости маточных труб беременность не наступает вследствие невозможности попадания яйцеклетки в полость матки и сперматозоидов в маточные трубы. В случае оплодотворения яйцеклетки при частичной проходимости маточных труб высок риск возникновения внематочной беременности.

Противопоказания к проведению лапароскопической манипуляции бывают абсолютными и относительными:

  • абсолютные противопоказания:
  • сильное кровотечение и большая кровопотеря;
  • шоковые состояния;
  • сахарный диабет;
  • сердечная или дыхательная недостаточность в стадии декомпенсации;
  • острый инфаркт миокарда;
  • мозговой инсульт;
  • острая почечная или печеночная недостаточность;
  • острые инфекционные заболевания;
  • маточная беременность;
  • грыжа диафрагмы;
  • относительные противопоказания:
  • наличие в полости малого таза крови без признаков у больной геморрагического шока;
  • обширный спаечный процесс в малом тазу;
  • ожирение ІІІ-IV степени;
  • менструальное кровотечение;
  • метеоризм.

При патологии маточных труб лапароскопия является золотым стандартом как для диагностики, так и для лечения. Какие же заболевания являются показанием для проведения описываемой методики?

Для начала следует уяснить, что возможна операция в плановом и экстренном порядке. При плановой операции удается пройти необходимую подготовку (минимум исследований и анализов), чтобы избежать возможных осложнений. Самым частым показанием  к мини-инвазивному вмешательству является лечение трубного бесплодия. Реже женщины обращаются для стерилизации с созданием трубной непроходимости.

Различают также следующие клинические ситуации, по поводу которых показано выполнение лапароскопии:

  • Новообразования яичников.
  • Опухолеподобные заболевания придатков матки.
  • Миоматозное поражение матки.
  • Аденомиоз (эндометриоидное поражение ткани матки).
  • Болевой синдром нижней части спины или живота при отсутствии других явных причин.

Спектр заболеваний для экстренного выполнения вмешательства довольно широкий. Чаще всего лапароскопическое вмешательство осуществляется при внематочной беременности, разрыве кисты яичников, воспалительных заболеваниях придатков матки. Операция показана также в случае неясного генеза болевого синдрома в области живота (синдром «острого живота»).

Врождённые (или развившиеся позже) нарушения анатомического строения маточных труб (образование дополнительных слепых ходов или расщепление просвета) встречаются крайне редко и протекают без каких-либо проявлений.

Заболевания труб, как правило, являются следствием воспалительных процессов органов малого таза, вызванных хирургическими вмешательствами в брюшную полость, инфекциями урогенитального тракта, длительным применением внутриматочных контрацептивов и искусственным прерыванием беременности.

Перечисленные факторы зачастую приводят к образованию спаек вокруг маточных труб, возникающих в результате воспаления наружной оболочки трубы (перисальпингит), или внутри их, как следствие воспалительного процесса в самой трубе (сальпингит).

Воспаление половых путей, вызванное различными микроорганизмами (гонококки, трихомонады, уреаплазма, хламидии, цитомегаловирус, генитальный герпес и др.) приводит к скоплению экссудативной жидкости и формированию кистозных образований (сактосальпинкс). Кистозные образования с гнойным содержимым называют пиосальпинксом, а полученные в результате скопления серозного экссудата – гидросальпинксом.

Маточные трубы могут поражаться эндометриозом наравне с другими органами при запущенной стадии аденомиоза путём прорастания гетеротопий через миометрий и серозную оболочку матки или заболевание может развиться как форма наружного генитального эндометриоза с образованием эндометриоидных очагов в стенке трубы.

Опухоли маточной трубы в виде миом, лимфангиом, липом встречаются крайне редко, имеют доброкачественный характер и могут выявиться как случайная находка во время диагностической лапароскопии.

Таким образом, воспалительные процессы в маточной трубе и вокруг неё, приводят к необратимым последствиям, поэтому показаниями к лапароскопии являются:

  • пиосальпинкс;
  • гидросальпинкс;
  • бесплодие, связанное с непроходимостью;
  • заращение свободного конца маточной трубы;
  • пластика маточных труб как лечение бесплодия;
  • хирургический способ стерилизации (необратимый процесс, исключающий беременность в дальнейшем);
  • эктопическая (трубная) беременность является прямым показанием к экстренной лапароскопии маточных труб.

Иногда при лапароскопии по поводу непроходимости маточных труб во время операции врачом может быть принято решение о проведении хромогидротубации. Хромотубацией называется метод диагностики проходимости труб. Осуществляется исследование с помощью стерильного раствора красящего вещества, введённого посредством специального катетера в полость матки. При нормальной проходимости красящий раствор пройдет через матку, маточные трубы и вытечет в брюшную полость.

Беременность при лапароскопии маточных труб для восстановления их проходимости имеет высокую вероятность состояться и достигает 90% при успешной пластической операции.

Показания и противопоказания для проведения лапароскопии

Лапароскопия в гинекологии трубы

— с удалением труб

— без удаления маточных труб.

Подробности манипуляций обсуждаются с пациенткой, так как женщина должна понимать, как удаляются спайки, и к каким последствиям может привести вмешательство. При этом окончательное решение принимает врач (учитываются многие факторы состояния здоровья пациентки). Следует сказать, что при тяжелой форме болезни спайки не рассекаются, а удаляются маточные трубы или полностью придатки.

— троакары: инструменты, которыми врач делает проколы диаметром 5-15 мм; рабочий инструмент вводится через их тубус

— оптический прибор (эндоскоп диаметром 5-10 мм) с источником света и сенсором изображения для передачи видео

— приборы-манипуляторы: зажимы, ножницы, щипцы, иглы соответствующего диаметра

— инсуффлятор (прибор для постоянной подачи и регулирования объема углекислого газа в брюшной полости).

Противопоказаний для данной методики лечения непроходимости маточных труб практически не существует.

— геморрагический шок

— злокачественная опухоль.

Необходимые лабораторные исследования перед лапароскопией при непроходимости маточных труб типичны для всех хирургических вмешательств:

  • биохимический анализ крови, характеризующий общее состояние органов и систем;
  • коагулограмма, определяющая работу свёртывающей системы крови и назначаемая при любых нарушениях целостности тканей, что может повлечь массивное кровотечение в ходе операции;
  • общий анализ крови и мочи для исключения воспалительных процессов в организме, которые препятствуют вмешательству;
  • определение групповой принадлежности по системам АВО и Rh (резус) в случае необходимости переливания крови и её компонентов после операции;
  • анализы на ВИЧ, сифилис и маркёры вирусных гепатитов В и С – эпидемиологические мероприятия при работе с инфицированным материалом;
  • мазки на флору из влагалища и уретры;
  • цитологическое исследование шейки матки и цервикального канала для оценки состояния генитального тракта;
  • УЗИ органов малого таза;
  • результаты флюорографии;
  • электрокардиограмма;
  • заключение терапевта, основанное на клинико-диагностических исследованиях, результатах ЭКГ и флюорографии.

Важно, что лабораторные исследования должны быть проведены не раньше двух недель до оперативного вмешательства.

На основании полученных результатов обследования, предшествующего операции, принимается решение о возможности хирургического вмешательства, к проведению которого в иных случаях существуют противопоказания.

Показания и противопоказания для проведения лапароскопии

  • заболевания дыхательной и сердечно-сосудистой систем в стадии декомпенсации;
  • артериальная гипертензия с высокими показателями артериального давления;
  • тяжёлые нарушения функции печени и почек;
  • грыжи диафрагмы или передней брюшной стенки.

При лапароскопии маточных труб имеют место и другие противопоказания, мало касающиеся анестезии:

  • заболевания эндокринной системы (кахексия, сахарный диабет, ожирение 3-4 степени);
  • острые инфекционные заболевания;
  • нарушение свёртывания крови;
  • злокачественные новообразования яичников и шейки матки;
  • коматозное или шоковое состояние;
  • выраженный спаечный процесс, охватывающий многие органы малого таза;
  • последствия ранее перенесённых операций на маточных трубах, выражающиеся в укорочении труб (длина менее 4 см), отсутствии ампулярного отдела или фимбрий.

Перед операцией анестезиолог посещает пациентку и выясняет возможные противопоказания, при наличии которых решение о вмешательстве и анестезии принимается коллегиально с участием смежных специалистов. В случаях, исключающих проведение эндотрахеального наркоза, анестезиолог находит безопасный путь осуществления анестезии, а женщина после разъяснения врачом хода операции, возможных осложнений, указаний, как правильно подготовится, собственноручно подписывает согласие на проведение оперативного вмешательства и наркоза.

Важно вовремя сообщить лечащему врачу о сопутствующих заболеваниях. Это обеспечит безопасность самой пациентки, а хирургу поможет избежать непредвиденных ситуаций в ходе операции.

Показания и противопоказания для проведения лапароскопии

— с удалением труб

Во время операции выполняется 3 прокола: 1 в области пупка и 2 в области бикини. Через один из них осуществляется подача газа. Благодаря этому действию, брюшная стенка остается приподнятой, обеспечивается свободное пространство для проведения процедуры. Через второй прокол вводится оптика.

Лапароскопия в гинекологии трубы

На этом этапе проводится диагностическая лапароскопия. Если диагноз подтверждается, делают 3-й прокол и вводят инструмент-манипулятор. Иногда может понадобиться еще 1 прокол.

Виды лапароскопического лечения на маточных трубах

Согласно Всемирной Организации Здравоохранения более десяти процентов всех женщин, достигших репродуктивного возраста, имеют проблемы, связанные с

. О бесплодии принято говорить тогда, когда пара фертильного возраста не может

в течение одного года, имея при этом регулярную половую жизнь без противозачаточных средств.

Фертильный возраст характеризуется способностью половозрелого организма воспроизводить потомство.

  • По статистике сорок процентов бесплодных пар неспособны зачать ребенка из-за проблем, возникающих у мужчины. Еще сорок процентов бесплодия наблюдаются по причинам женских патологий. В двадцати процентах случаев бесплодие связано с общими проблемами зачатия как со стороны мужчины, так и со стороны женщины.
  • Около 50% всех женщин с диагнозом бесплодия страдают по причине патологий маточных труб.
  • первичное бесплодие – наблюдающееся у женщин, не имевших ранее беременности;
  • вторичное бесплодие – встречающееся у женщин, имевших ранее беременности.

Самой распространенной патологией маточных труб, приводящей к бесплодию, является

. Данное заболевание наблюдается у 30 – 40% всех женщин, страдающих бесплодием. Непроходимость фаллопиевых (

Лапароскопия в гинекологии трубы

) труб может вызвать задержку продвижения оплодотворенной яйцеклетки, вследствие чего имплантация осуществится в просвете маточной трубы. При данной патологии рост эмбриона в стенке фаллопиевой трубы приводит к ее разрыву, что повлечет за собой внутреннее кровотечение. В случае неоказания срочной медицинской помощи данное состояние приведет к летальному исходу.

  • при задержке менструации следует произвести ультразвуковое исследование (УЗИ), с помощью которого определяется место имплантации эмбриона;
  • если ультразвуковое исследование диагностирует внематочную беременность, необходимо срочно обратиться к врачу;
  • во избежание возникновения внематочной беременности не рекомендуется злоупотреблять курением, так как у курящих женщин риск возникновения данной патологии повышается в несколько раз;
  • если во время беременности возникают такие симптомы как боль в нижней части живота, боль при мочеиспускании, боль при акте дефекации или кровянистые выделения из влагалища, необходимо срочно обратиться к врачу;
  • при установлении диагноза внематочной беременности рекомендуется произвести лапароскопию, которая при данной патологии является наиболее эффективным методом лечения.

Еще одним видом оперативного вмешательства в брюшной и тазовой полости является лапаротомия. Однако в связи с определенными недостатками данного метода и появлением современной альтернативы в лице лапароскопии, лапаротомия на сегодняшний день используется крайне редко.

Для проведения лапаротомии осуществляют продольный или полостной разрез.

Преимущества лапароскопии над лапаротомией

Лапароскопия Лапаротомия
После проведенной операции на теле больной в местах введения хирургических инструментов остаются несколько небольших отверстий, которые по истечении времени становятся незаметными. Вследствие сшивания разреза брюшной полости на теле пациентки остаются заметные следы от швов.
Используется как с диагностической, так и лечебной целью. Используется только с лечебной целью.
Больную выписывают на первые – третьи сутки после операции. Выписка больной производится не ранее пяти – семи дней после оперативного вмешательства.
Срок реабилитации пациентки составляет одну – полторы недели. Для восстановления организма пациентке понадобится около одного месяца.
Во время проведения операции хирург смотрит на монитор, который транслирует увеличенную до сорока раз картину происходящей операции. Благодаря таким возможностям значительно снижается риск нанесения травм окружающим тканям и органам. При проведении операции врач хирург может полагаться лишь на свое зрение и тактильные ощущения.
При разрыве органа (например, маточной трубы) или повреждении сосуда во время операции остановить кровотечение и восстановить пораженный орган возможно с помощью коагуляции, а также наложения клипс и микроскопических швов. В случае разрыва органа для полной остановки кровотечения хирургу, как правило, необходимо удалить весь травмированный орган (например, при разрыве маточной трубы).
Во время операции в брюшную полость вводятся специальные лапароскопические инструменты, которые практически не травмируют органы и ткани. При проведении операции руки хирурга, а также дополнительные инструменты (например, хирургические зеркала, ранорасширители) соприкасаются с органами и тканями, что нередко приводит к их травмам.
Риск образования послеоперационных спаек сводится практически к минимуму. Так как лапаротомия является более травматичной операцией, после ее проведения существует риск возникновения воспалительного процесса внутренних органов, что, в свою очередь, может привести к последующему образованию спаек.
  • от квалификации врача;
  • от объема оперативного вмешательства;
  • от имеющихся сопутствующих заболеваний;
  • от общего состояния здоровья больной;
  • от тяжести имеющейся патологии.

Лапароскопию принято считать современным методом оперативного вмешательства, однако история возникновения данной хирургической процедуры насчитывает более ста лет.

В 1901 году был произведен первый осмотр брюшной полости собаки за счет проделанного отверстия в животе животного. Спустя девять лет профессор Ганс Христиан Якобеус осуществил похожую процедуру на человеке. Операция прошла успешно, и в медицинской практике зародился новый термин «лапароскопия».

В 1929 году, благодаря усилиям немецкого гепатолога Гейница Калька, хирургический инструмент лапароскоп был оснащен оптическим прибором – наклонной линзой. Последующие годы эндоскопическая хирургия стремительно развивалась и приобретала новые усовершенствованные возможности оперативного вмешательства с помощью лапароскопии.

А в 1987 году стараниями японских инженеров для лапароскопа была спроектирована специальная видеокамера, которая позволяла осуществлять видеосъемку и передавать изображение оперируемого органа в режиме реального времени на монитор. В настоящее время во всех развитых странах лапароскопия является ведущим методом лечения и диагностики органов брюшной полости и малого таза.

Предмедикаментозная подготовка

От качественно проведенной премедикации зависит не только конечный исход операции, но также и длительность послеоперационного периода.

  • подготовки организма к предстоящему оперативному вмешательству;
  • снижения у пациентки уровня тревоги и беспокойства к предстоящей операции;
  • снижения риска развития послеоперационных осложнений;
  • улучшения действия анестезирующих средств;
  • уменьшения секреции желез.
Фармакологическая группа Механизм действия Наименование препаратов
Снотворные препараты Воздействуют на центральную нервную систему, нормализуя и улучшая качество сна.
  • Диазепам;
  • Алзолам;
  • Седуксен.
Успокоительные (седативные) препараты Данная группа препаратов оказывает успокоительное действие, снижая раздражительность и беспокойство.
  • Корвалол;
  • Валокордин;
  • Валериана;
  • Валоседан.
Анальгетики Блокируют передачу болевых импульсов на уровне ЦНС (центральной нервной системы).
Антигистаминные препараты Предотвращают развитие, а также устраняют проявление аллергических реакций, блокируя активность гистаминовых рецепторов.
Антихолинергические препараты Угнетают передачу нервных импульсов.

Подготовка операционного поля

  • проведение с утра гигиенического душа (предотвращает последующее инфицирование операционной раны);
  • сбривание операционного поля, то есть область лобка (сбривается сухим способом, после чего обрабатывается спиртом);
  • непосредственно на операционном столе операционное поле обрабатывается два раза йодонатом и один раз спиртом (70%).

— с удалением труб

Кроме того, дополнительно назначаются лабораторные и инструментальные исследования. Обязательные анализы перед лапароскопией  те же, что и при любых операционных вмешательствах — общие анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, включающее содержание в крови глюкозы, электролитов, протромбина и некоторых других показателей, коагулограмма, определение группы и резус-фактора, исследование на сифилис, гепатиты и ВИЧ.

Проводится флюорография грудной клетки, электрокардиография и УЗИ органов малого таза повторно (при необходимости). Вечером накануне операции не разрешается прием пищи, а утром в день операции — пищи и жидкости. Кроме того, вечером и утром назначается очистительная клизма.

Если лапароскопия осуществляется по экстренным показаниям, число обследований ограничивается общими анализами крови и мочи, коагулограммой, определением группы крови и резус-фактора, электрокардиограммой. Остальные анализы (содержание глюкозы и электролитов) проводятся только при необходимости.

Запрещается за 2 часа до экстренной операции прием пищи и жидкости, назначается очистительная клизма и, по возможности, проводится промывание желудка через зонд в целях предотвращения рвоты и регургитации желудочного содержимого в дыхательные пути во время вводного наркоза.

На какой день цикла делают лапароскопию? В период менструации кровоточивость тканей повышена. В связи с этим плановая операция, как правило, назначается на любой день после 5 – 7-го дня от начала последней менструации. Если же лапароскопия проводится в экстренном порядке, то наличие менструации не служит для нее противопоказанием, но учитывается хирургом и анестезиологом.

Непосредственная подготовка

Общий наркоз при лапароскопии может быть внутривенным, но, как правило — это эндотрахеальный наркоз, который может комбинироваться с внутривенным.

  • сдача общих анализов крови, кала и мочи;
  • снятие электрокардиограммы;
  • УЗИ брюшной полости и малого таза.
  • Сдать анализы для лапароскопии маточных труб:
  • общий анализ крови;
  • коагулограмму;
  • биохимический анализ крови;
  • общий анализ мочи;
  • мазок на флору из влагалища;
  • кал на яйца глистов;
  • копрограмму;
  • кровь на скрытые инфекции;
  • Проконсультироваться у терапевта.
  • Пройти УЗИ органов малого таза.
  • Пройти ЭКГ.
  • Несколько дней перед процедурой не жить половой жизнью.
  • Отказаться от приема гормональных контрацептивов, поскольку они могут исказить лапароскопическую картину.
  • За несколько дней до процедуры нужно исключить из рациона все продукты, вызывающие метеоризм:
  • капусту;
  • бобовые;
  • лук;
  • газированные напитки;
  • красное вино;
  • жареные и жирные блюда;
  • свежую выпечку.
  • За 8 часов до операции не употреблять пищу и не пить.
  • Выполнение этих несложных правил позволит максимально подготовить организм женщины к манипуляции и избежать возможных осложнений при проведении самой процедуры (например, прокола кишки при метеоризме).

Хирургическая система «Да Винчи»

Аппарат для проведения эндоскопических операций «Да Винчи» состоит из двух модулей. С помощью первого хирург управляет роботом. Второй модуль непосредственно «оперирует». За счет наличия у «Да Винчи» двух рук отпадает необходимость присутствия ассистента.

Преимущества робота «Да Винчи»:

  • высокая точность движений;
  •  большая «ловкость» аппарата (благодаря бо́льшей амплитуде и бо́льшему числу степеней свободы движений по сравнению с кистью хирурга);
  • исключается фактор «дрогнувшей руки»;
  • возможность выведения на монитор трехмерного изображения органа.

Показания для применения «Да Винчи» в гинекологии:

  • экстирпация матки;
  • удаление миоматозных узлов;
  • лечение эндометриоза;
  • удаление кист яичников;
  • лечение непроходимости фаллопиевых труб.

На территории Российской Федерации роботы «Да Винчи» установлены в Москве, Санкт-Петербурге, Новосибирске, Краснодаре, Владивостоке, Ростове-на-Дону, Екатеринбурге, Тюмени, Ханты-Мансийске.

Стоимость одного робота «Да Винчи» составляет более 2000000$.

Показания и противопоказания для проведения лапароскопии

Относительно менструального цикла лапароскопия маточных труб назначается на 15-25 дни или в его первой фазе. Применяется общий наркоз для всех без исключения пациенток. Хирург манипулирует инструментами и приборами, глядя на экран. Монитор показывает органы в увеличенном изображении, что позволяет с ювелирной точностью устранять спайки даже микроскопических размеров. Такое рассечение снижает риски случайного повреждения внутренней или наружной поверхности труб.

— вовлечение в процесс внутренней поверхности маточных труб

— повреждение структуры ресничек, выстилающих орган.

В этом случае излечение органа невозможно, так как эффективность лапароскопии составляет не более 10%. Решение об удалении трубы врач может принять во время операции, если ранее данный вопрос не обсуждался с пациенткой.

Способность зачать сохраняется, если в парной маточной трубе непроходимость отсутствует. При этом удалять первую, если она не подлежит лечению, надо обязательно. Это — единственный способ избежать опасной внематочной беременности.

По окончании манипуляций хирург накладывает швы на проколы. Пациентка может вставать и немного ходить уже вечером. Нахождение в стационаре длится 1-3 дня. Швы снимают примерно через 10 дней. Половая жизнь разрешается через 1 месяц после вмешательства.

— безболезненность

— эффективность

— отсутствует травматичность

— время процедуры составляет примерно 40 минут

— остаются слабозаметные небольшие шрамы

— сохраняются целыми соседние здоровые ткани.

— ультразвук

— электрофорез

— магнитотерапия

— лазеротерапия

— гинекологический массаж.

Данные процедуры назначаются не все сразу, а выборочно. Проводятся для профилактики рецидива (не дать образоваться новому спаечному процессу). Также может потребоваться корректировка гормонального фона при помощи таблеток.

Длительность лапароскопии при отсутствии неординарных ситуаций во время операции составляет приблизительно 40 минут. По сравнению с полостной операцией, лапароскопия заметно выигрывает. Минимальная травматизация тканей, небольшая кровопотеря, низкий риск инфицирования ввиду ограниченного контакта с окружающей средой позволяют пациентке проявлять активность уже вечером того же дня.

Обычно пациентки проводят в стационаре 3-4 дня, больничный лист выдаётся на 7 дней и на 7-8 день снимаются швы, хотя некоторые, особо преданные работе или занятые в бизнесе женщины, выходят на работу через 2-3 дня (при удачно проведённой операции и отсутствии осложнений, разумеется). Однако, отправляясь на операцию, женщина должна получить полную информацию о послеоперационном периоде и не впадать в панику, если вдруг почувствует отклонения в работе некоторых систем.

Боли в мышцах плечевого пояса, брюшной стенки и нижних конечностей связаны с введением углекислого газа в брюшную полость, некоторое количество которого остаётся в малом тазу на 2-3 дня. Беспокоиться об этом не следует, газ рассосётся через день-два и болезненные ощущения отступят. Не лучшим образом обычно ведёт себя кишечник, который, находясь в покое во время лапароскопии, после операции через 2-3 дня начинает «заводиться» для нормального функционирования, что выражается во вздутии, дискомфорте и болях.

Для предотвращения неприятных моментов, связанных с кишечником, нельзя сразу после операции набрасываться на еду, даже если аппетит сохранён. О возможных проблемах со стороны желудочно-кишечного тракта нужно помнить и принимать жидкую пищу дробными порциями. Боли, вызванные наличием газа или работой кишечника, являются естественными и особого лечения не требуют, однако если интенсивность их возрастает, необходимо сообщить об этом лечащему врачу.

Известно, что система свёртывания крови обязательно должна отреагировать на вмешательство. Защищая организм от кровопотери и стремясь восстановить целостность сосудов, свёртывающая система включает все свои факторы, активность которых приводит к усиленному тромбообразованию. Это тоже естественный процесс, но он может грозить отрывом тромба от стенки, переносом его по кровеносному руслу в крупный сосуд с закупоркой последнего.

Лапароскопия и фазы менструального цикла

Лапароскопию в гинекологии лучше всего делать в I фазу цикла (фолликулярную), на 3-5-й день после прекращения менструального кровотечения. Исключением являются операции по удалению кист яичников. Их следует делать на 10-14-16-18-й день (в зависимости от длительности цикла) после менструаций (ровно в середине цикла, непосредственно перед овуляцией).

Выбор анестезии

Выбор обезболивания определяется наличием сопутствующей патологии, показаниями и противопоказаниями, текущим общим состоянием пациентки, планируемой длительностью операции, экстренностью лапароскопии, желанием самой женщины.

В лапароскопических гинекологических операциях доступны следующие виды анестезии:

  • эпидуральная: вызывает онемение ниже уровня введения лекарства в спинномозговой канал, позволяет сохранять контакт с пациенткой;
  • проводниковая: вызывает обезболивание конкретной области при возможности общения с женщиной;
  • внутривенная общая анестезия: используется при выполнении коротких операций;
  • эндотрахеальный наркоз: позволяет анестезиологу регулировать уровень сознания пациентки путем изменения концентрации наркозного вещества во вдыхаемой смеси; используется во время больших по объему, длительных операций;
  • комбинированные методы обезболивания – внутривенный с ИВЛ, внутривенная с эпидуральной, внутривенная с ИВЛ и эпидуральной анестезией.

Подготовка к лапароскопии и принцип ее выполнения

  • За час до перевода пациентки в операционную, еще в палате, по назначению анестезиолога проводится премедикация — введение необходимых препаратов, способствующих предотвращению некоторых осложнений в момент введения в наркоз и улучшающих его течение.
  • В операционной, женщине устанавливаются капельница для внутривенного введения необходимых препаратов, и электроды монитора, в целях постоянного контроля функции сердечной деятельности и насыщения крови гемоглобином в ходе наркоза и оперативного вмешательства.
  • Проведение внутривенного наркоза с последующим внутривенным введением релаксантов для тотального расслабления всей мускулатуры, что создает возможность введения в трахею интубационной трубки и повышает возможность обзора брюшной полости во время лапароскопии.
  • Введение интубационной трубки и подсоединение ее к наркозному аппарату, с помощью которого осуществляются искусственная вентиляция легких и подача ингаляционных анестетиков для поддержания наркоза. Последний может проводиться в сочетании с внутривенными препаратами для наркоза или без них.

На этом подготовка к операции завершается.

Как делают лапароскопию в гинекологии

Сам принцип методики заключается в следующем:

  1. Наложении пневмоперитонеума — нагнетание газа в брюшную полость. Это позволяет увеличить объем последней путем создания в животе свободного пространства, что обеспечивает обзор и дает возможность беспрепятственно манипулировать инструментами без значительного риска повреждения соседних органов.
  2. Введении в брюшную полость тубусов — полых трубок, предназначенных для проведения через них эндоскопических инструментов.

Наложение пневмоперитонеума

В области пупка производится кожный разрез длиной от 0,5 до 1,0 см (в зависимости от диаметра тубуса), за кожную складку приподнимается передняя брюшная стенка и в брюшную полость под небольшим наклоном в сторону малого таза вводится специальная игла (игла Вереша). Через нее нагнетается около 3 – 4-х литров углекислого газа под контролем давления, которое не должно  превышать 12-14 мм ртутного столба.

Более высокое давление в полости живота сдавливает венозные сосуды и нарушает возврат венозной крови, повышает уровень стояния диафрагмы, которая «поджимает» легкие. Уменьшение объема легких создает значительные трудности для анестезиолога в плане адекватного проведения их искусственной вентиляции и поддержания сердечной функции.

Введение тубусов

Игла Вереша удаляется после достижения необходимого давления, и через этот же кожный разрез в брюшную полость под углом до 60о вводится главный тубус с помощью помещенного в него троакара (инструмент для прокола брюшной стенки с сохранением герметичности последней). Троакар извлекается, а через тубус в полость живота проводится лапароскоп с подсоединенным к нему световодом (для освещения) и видеокамерой, посредством которой через оптико-волоконное соединение увеличенное изображение передается на экран монитора.

После этого осуществляется ревизия (общий панорамный осмотр) всей брюшной полости, позволяющая выявить наличие в животе гнойного, серозного или геморрагического содержимого, опухолей, спаечного процесса, наслоений фибрина, состояние кишечника и печени.

Затем пациентке наклоном операционного стола придается положение Фовлера (на боку) или Тренделенбурга. Это способствует смещению кишечника и облегчению манипулирования при проведении детального целевого диагностического осмотра органов малого таза.

После проведения диагностического осмотра решается вопрос о выборе дальнейшей тактики, которая может заключаться в:

  • осуществлении лапароскопического или лапаротомического оперативного лечения;
  • проведении биопсии;
  • дренировании брюшной полости;
  • завершении лапароскопической диагностики удалением газа и тубусов из полости живота.

На три коротких разреза накладываются косметические швы, которые впоследствии рассасываются самостоятельно. Если наложены не рассасывающиеся швы, их снимают через 7-10 дней. Сформировавшиеся на месте разрезов рубчики со временем становятся практически незаметными.

В случае необходимости диагностическая лапароскопия переводится в лечебную, то есть, проводится хирургическое лечение лапароскопическим методом.

Далее создают первое пункционное отверстие, через которое вводят лапароскоп и осматривают брюшную полость. Затем через другие три отверстия вводят инструменты (биполярный электрод, ножницы, щипцы). После окончания операции, если это необходимо, дренируют брюшную полость. На заключительном этапе лапароскопии сначала извлекают инструменты под контролем лапароскопа, затем сам эндоскоп. После этого откачивают газ из брюшной полости и накладывают швы на операционные отверстия.

Частные случаи применения лапароскопии

Показания и противопоказания

Диагностическая лапароскопия может быть плановой или экстренной.

Показания

К плановой диагностике относятся:

  1. Образования опухолевидного характера неясного происхождения в области яичников (более подробно о лапароскопии яичников можно прочесть в нашей предыдущей статье).
  2. Необходимость проведения дифференциальной диагностики опухолевидного образования внутренних половых органов с таковым кишечника.
  3. Необходимость проведения биопсии при синдроме поликистозных яичников или других опухолях.
  4. Подозрение на ненарушенную эктопическую беременность.
  5. Диагностика проходимости маточных труб, совершаемая в целях установления причины бесплодия (в случаях невозможности ее проведения посредством более щадящих методик).
  6. Уточнение наличия и характера аномалий развития внутренних половых органов.
  7. Необходимость определения стадии злокачественного процесса для решения вопроса о возможности и объеме оперативного лечения.
  8. Дифференциальная диагностика хронических тазовых болей при эндометриозе с другими болями неясной этиологии.
  9. Динамический контроль эффективности лечения воспалительных процессов в органах малого таза.
  10. Необходимость контроля над сохранением целостности маточной стенки при проведении гистерорезектоскопических операций.

В таком случае «золотым стандартом» лечения является лапароскопическое удаление спаек.

Данная операция является плановой, поэтому специфической подготовки к ней не требуется.

Если спаечный процесс сочетается с развитием в спаечных трубах мешотчатых образований, заполненных жидкостью (гидросальпинкс), то рассечение спаек (сальпингоовариолизис) дополняется дренированием этих образований (сальпингостомией).

При наличии выраженного спаечного процесса операция по рассечению спаек маточных труб может длиться достаточно долго по времени (45-90 минут). Если же процесс не так запущен, сальпингоовариолизис может занять около 30 минут.

Следует помнить, что однократная операция по иссечению спаек приводит к наступлению беременности только в 56% случаев, тогда как повторная лапароскопия решает проблему бесплодия в 70% случаев.

Месячные после лапароскопического восстановления проходимости маточных труб восстанавливаются сразу. Но беременеть сразу после иссечения спаек не следует, так как необходим период реабилитации и врачебного наблюдения. Только через 3 месяца после операции возможны зачатие и беременность.

Трубная беременность– это состояние, которое угрожает не только репродуктивному здоровью женщины, но и ее жизни. Теоретически для лечения эктопической беременности возможно использование медикаментов для ее прерывания или выжидательная тактика в условиях стационара. Но лапароскопическая операция – метод выбора при лечении данной патологии.

При данной патологии возможно как сохранение маточной трубы (если плод не больше 4 см, стенка фаллопиевой трубы полностью сохранна), так и ее удаление (если пациентка не планирует иметь детей в дальнейшем, стенка трубы имеет сильные анатомические дефекты, рецидив внематочной беременности в этой же фаллопиевой трубе, выраженное развитие спаек, если эктопическая беременность развилась в трубе, подвергшейся операции по лечению трубно-перитонеального бесплодия).

Если трубная беременность привела к развитию кровотечения, проводится экстренная лапароскопическая сальпингэктомия. Подготовка к операции по удалению матки в таких случаях сводится к компенсации жизненных показателей и обработке операционного поля.

После сальпингэктомии месячные восстанавливаются через 28-40 дней и чаще всего имеют регулярный характер.

При удалении одной фаллопиевой трубы возможно наступление естественной беременности. При двусторонней лапароскопической сальпингэктомии естественное зачатие невозможно, поэтому придется прибегнуть к вспомогательным репродуктивным технологиям. В любом случае, планировать беременность следует не ранее, чем через 6 (по некоторым рекомендациям 12) месяцев после операции.

Осложнения в ходе операции и в послеоперационном периоде

Организм женщины готов к зачатию уже через 3 месяца после лечения спаек щадящим методом. Если беременности нет в течение года-двух, рекомендуется планировать ЭКО. Если же зачатие произошло в срок до 3-х месяцев после удаления непроходимости, женщине понадобится повышенное внимание гинеколога. Оно показано риском развития фетоплацентарной недостаточности (плацента не может обеспечить нормальное развитие плода).

При этом шанс выносить малыша остается высоким, так как данную патологию можно контролировать при помощи гормональных препаратов. Следует отметить, что спайки после удаления часто появляются вновь. Для профилактики этого процесса назначаются свечи: Дистрептаза или Лонгидаза.

Отдаленные негативные последствия

Наиболее частые негативные последствия лапароскопии в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах — это спайки, которые могут стать причиной бесплодия, нарушения функции кишечника и спаечной кишечной непроходимости. Их формирование может происходить в результате травматично проведенных манипуляций при недостаточном опыте хирурга или уже имеющейся патологии в полости живота. Но чаще это зависит от индивидуальных особенностей самого организма женщины.

Еще одним серьезным осложнением в послеоперационном периоде является медленное кровотечение в полость живота из поврежденных мелких сосудов или в результате даже незначительного разрыва капсулы печени, который может возникнуть во время панорамной ревизии брюшной полости. Такое осложнение возникает только в случаях, если повреждения не были замечены и не устранены врачом в процессе операции, что встречается в исключительных случаях.

К другим последствиям, не представляющим собой опасности, относятся гематомы и незначительное количество газа в подкожных тканях в области введения троакаров, которые рассасываются самостоятельно, развитие гнойного воспаления (очень редко) в области ран, формирование послеоперационной грыжи.

Период восстановления

Восстановление после лапароскопии происходит, как правило, быстро и протекает гладко. Активные движения в постели рекомендуются уже в первые часы, а ходьба — через несколько (5-7) часов, в зависимости от самочувствия. Это способствует профилактике развития пареза кишечника (отсутствие перистальтики). Как правило, через 7 часов или на следующий день пациентку выписывают из отделения.

Относительно интенсивная болезненность в животе и поясничной области сохраняется только первые несколько часов после операции и обычно не требует применения обезболивающих средств. К вечеру того же дня и на следующий день возможны субфебрильная (до 37,5о) температура и сукровичные, а впоследствии слизистые без примеси крови выделения из половых путей. Последние могут сохраняться в среднем до одной, максимум 2-х недель.

Когда и что можно есть после операции?

Как результат последствий наркоза, раздражения брюшины и органов брюшной полости, особенно кишечника, газом и лапароскопическими инструментами у некоторых женщин в первые часы после процедуры, а иногда и на протяжении всего дня могут возникать тошнота, однократная, реже повторная рвота. Возможен также парез кишечника, который иногда сохраняется и на следующий день.

В связи с этим через 2 часа после операции при отсутствии тошноты и рвоты разрешается прием только 2 – 3-х глотков негазированной воды, постепенно добавляя ее прием до необходимого объема к вечеру. На следующий день при отсутствии тошноты и вздутия живота и при наличии активной перистальтики кишечника, что определяется лечащим врачом, можно употреблять обычную негазированную минеральную воду в неограниченном количестве и легко перевариваемые продукты питания.

Если описанные выше симптомы сохраняются на следующий день, пациентке продолжается лечение в условиях стационара. Оно заключается в голодной диете, стимуляции функции кишечника и внутривенном капельном введении растворов с электролитами.

Когда восстановиться цикл?

Очередные месячные после лапароскопии, если она была сделана в первые дни после менструации, как правило, появляются в обычный срок, но при этом кровянистые выделения могут быть значительно обильнее, чем обычно. В некоторых случаях возможна задержка менструации до 7-14 дней. Если же операция проведена позже, то этот день считается первым днем последней менструации.

Можно ли загорать?

Пребывание под прямыми солнечными лучами не рекомендуется на протяжении 2-3 недель.

Когда можно забеременеть?

Сроки возможной беременности и попытки ее осуществления ничем не ограничены, но только в том случае, если операция носила исключительно диагностический характер.

Попытки осуществить беременность после лапароскопии, которая проводилась по поводу бесплодия и сопровождалась удалением спаек, рекомендованы через 1 месяц (после очередной менструации) на протяжении всего года. Если же было произведено удаление миомы — не ранее, чем через полгода.

Лапараскопия является малотравматичным, относительно безопасным и с низким риском осложнений, косметически приемлемым и экономически выгодным методом оперативного вмешательства.

Основная цель реабилитационных мероприятий после лапароскопии маточных труб и яичников – сохранение (или восстановление) детородной способности функции. Но даже если женщина не планирует в будущем заводить детей, реабилитация должна проводиться, так как образующиеся спайки могут привести к неприятным последствиям для организма.

Основной метод реабилитации – физиотерапия. С первых часов после операции назначают низкочастотную магнитотерапию, лазеротерапию, электростимуляцию фаллопиевых труб. В позднем периоде реабилитации проводятся импульсная ультразвуковая терапия, терапия волнами ультравысокой частоты, электрофорез с лидазой и цинком.

Питание

В послеоперационном периоде лапароскопии маточных труб и яичников с первых суток рекомендуется обильное питье (желательно минеральной воды). Первый прием пищи разрешается через сутки после операции (так как возможно развитие пареза кишечника). В течение нескольких дней после лапароскопии пациентка должна соблюдать диету, исключающую продукты, способствующие газообразованию и повышающие нагрузку на желудок, кишечник, печень и поджелудочную железу (горячее, жареное, копченое, жирное). Со второго дня после операции можно кушать легкоусвояемые продукты, богатые белком (нежирные мясо и рыба, обезжиренные кефир и йогурт).

Физическая активность

Ранняя активизация пациентки после лапароскопии является важным компонентом профилактики тромбоэмболических и застойных осложнений. Ходить в пределах палаты женщине разрешается уже через несколько часов после операции.

Полезны занятия лечебной физкультурой под руководством врача и инструктора. Это позволит безопасно укрепить мышцы живота.

Занятия профессиональным спортом можно начинать не ранее, чем через 4 месяца после лапароскопии маточных труб. Особенно вредны бег (сопровождается тряской внутренних органов) и поднятие тяжестей (не рекомендуется поднимать вес более 5 кг).

Также следует на 4-6 недель воздержаться от секса, так как это ведет к повышению внутрибрюшного давления.

В послеоперационный период после лапароскопии маточных труб назначаются физиотерапевтические процедуры (электрофорез, магнито- и лазеротерапия). После лапароскопии маточных труб особой длительной диеты не предполагается. Просто в первые два дня после процедуры следует придерживаться такого режима питания:

  • 1-й день – полное воздержание от еды, пить желательно минеральную воду без газа;
  • 2-й день – постепенно вводить в меню обезжиренный кефир, бульон, сухари, рис, рыбу и нежирное мясо;
  • 3-й день – возвращение к обычному рациону.

Поводом для безотлагательного посещения кабинета гинеколога после лапароскопии спаек в маточных трубах являются также обильные выделения из влагалища в виде сгустков крови. Они могут свидетельствовать о возникновении внутреннего кровотечения. Появление умеренных болей в области надрезов, являющихся следствием лапароскопии маточных труб, после каких-то неосторожных движений считается нормой.

Если лапароскопия проводится при наличии внематочной беременности, прибегают к удалению одной маточной трубы (последствия этого – снижение вероятности забеременеть снижается в два раза). При удалении обеих труб естественная беременность невозможна. Выходом может стать только процедура ЭКО.

В раннем послеоперационном периоде необходимо создать условия для предупреждения образования спаек в малом тазу, особенно, если они были до операции. Для этого после лапароскопии через трубки в брюшную полость вводят лекарственные жидкости, которые препятствуют разрастанию соединительной ткани (гидротубация).

После операции назначается послеоперационное медикаментозное лечение (чтобы избежать присоединения инфекции, возникновения воспалительного процесса и образования спаек):

  • антибиотики с пробиотиками;
  • нестероидные противовоспалительные;
  • обезболивающие препараты (при наличии сильной боли);
  • рассасывающие средства;
  • ангиопротекторы;
  • средства, улучшающие микроциркуляцию в органах малого таза;
  • иммуномодуляторы (по показаниям);
  • витаминные комплексы.

Если при лапароскопии обнаружены очаги эндометриоза, то пациентке назначают гормональную терапию.

Двигательная активность женщины после проведения операции ограничивается на несколько часов. Уже к вечеру ей разрешено передвигаться по палате. Занятия спортом разрешены только спустя 3-4 недели после операции. Нагрузка при этом должна увеличиваться постепенно.

Осложнения

Осложнения при проведении диагностической лапароскопии встречаются крайне редко. Наиболее опасные из них возникают при введении троакаров и введении углекислого газа. К ним относятся:

  • массивное кровотечение в результате ранения крупного сосуда передней брюшной стенки, брыжеечных сосудов, аорты или нижней полой вены, внутренней подвздошной артерии или вены;
  • газовая эмболия в результате попадания газа в поврежденный сосуд;
  • десерозирование (повреждение наружной оболочки) кишечника или его перфорация (прободение стенки);
  • пневмоторакс;
  • распространенная подкожная эмфизема со смещением средостения или сдавлением его органов.

Лапароскопия, как любая операция, может вести за собой ряд неблагоприятных последствий для организма. Самыми распространенными осложнениями лапароскопии в гинекологии являются:

  • газовая эмболия вследствие ошибочного прокола сосуда и закачки в него воздуха во время нагнетания газа в брюшную полость либо в результате повреждения сосуда при напряженном перитонеуме;
  • тромбоз; для профилактики образования тромбов в нижних конечностях применяется тугое эластическое бинтование ног компрессионными чулками, гольфами или эластичными бинтами;
  • ишемические инфаркты внутренних органов на фоне отягощенного анамнеза: пожилой возраст, склонность к образованию тромбов, перенесенные инфаркты и ишемические инсульты, большая продолжительность операции;
  • механическое повреждение во время лапароскопии кишечника, мочеточника, мочевого пузыря, крупных сосудов;
  • кровотечение; на это могут указывать обильные кровянистые выделения и картина анемизации по данным анализа крови. При этом незначительные выделения из половых путей, даже с примесью крови, в течение нескольких лет после лапароскопии маточных труб не следует считать патологией;
  • ожоги операционным электродом;
  • послеоперационный панкреатит;
  • рецидив образования спаек, кист.
  • осложнения, возникшие в ходе оперативного вмешательства: травмы от инструментов, эндоскопа или анестезии, подкожная эмфизема при введении газа, повреждение вен, артерий и близко расположенных органов. Такие осложнения, как правило, ведут к расширению объёма операции в экстренном порядке.
  • осложнения послеоперационного периода отдалённы и требуют особого внимания женщины к своему организму, поэтому любое сомнение должно быть оговорено с лечащим врачом.

К осложнениям восстановительного периода следует отнести:

  • недостаточная остановка кровотечений, возникших во время вмешательства;
  • нагноение послеоперационных ран;
  • расхождение швов;
  • пневмония;
  • инсульт или инфаркт миокарда.

Реабилитация после лапароскопии маточных труб в большинстве случаев наступает быстро, женщины возвращаются к привычной жизни, выходят на работу, планируют беременность, однако врачи не рекомендуют начинать половую жизнь раньше 3-х недель и советуют перейти на лёгкий труд, если женщина имеет тяжёлые условия труда.

Беременность рекомендуют планировать через месяц после первой менструации в не осложнённых случаях. При осложнениях время ожидания планирования удлиняется. Антибактериальное лечение в восстановительном периоде не очень популярно и назначается строго по показаниям, а вот физиотерапевтические процедуры и санаторно-курортное лечение благотворно повлияют на женский организм в такой ответственный момент.

Важно прислушиваться к советам лечащего врача, не торопить события и долгожданная беременность известит о предстоящем счастье – появлении маленького, но главного, человечка.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
WomanGinekol.ru
Adblock detector