Медицинские манипуляции в гинекологии

ПЕРВИЧНЫЙ АКУШЕРСКИЙ ОСМОТР

Техника

  1. Больную укладывают на гинекологическое кресло в спиноягодичном положении с разведенными и согнутыми в тазобедренных суставах ногами.
  2. Большим и указательным пальцами левой руки разводят половые губы и осматривают наружные половые органы.
  3. Вводят на всю глубину влагалища зеркало (Куско, Трела), раскрывают его бранши и фиксируют с помощью замка (осмотр шейки влагалища).
  4. Извлекая зеркало, осматривают стенки влагалища.

Влагалищное исследование одной рукой

  1. Пальцами одной руки разводят половые губы.
  2. Указательный и средний пальцы другой руки вводят во влагалище так, чтобы отведенный большой палец был направлен кпереди.
  3. Направляя указательный и средний пальцы в соответствующие стороны, выполняют исследование состояния стенок влагалища, мышц тазового дна, бартолиновых желез.

Бимануальное влагалищное исследование

  1. Пальцами одной руки разводят половые губы.
  2. Указательный и средний пальцы другой руки вводят во влагалище так, чтобы они располагались на передней поверхности шейки матки, а отведенный большой палец был направлен кпереди.
  3. Помещают на брюшную стенку вторую руку.
  4. Постепенно, продвигая внутренние пальцы в глубину передней части свода, создавая давление наружной рукой на переднюю брюшную стенку, производят исследование матки, ее положения и подвижности.
  5. Осматривают выделения, оставшиеся на перчатке.

Аналогично бимануальному влагалищному исследованию выполняют влагалищно-прямокишечное исследование.

Первичное акушерское исследование включает:

  1. Антропологическое исследование (рост, масса тела).
  2. Измерение АД.
  3. Наружное акушерское исследование:

distantia spinarum (в норме 25—26 см);

distantia cristarum (в норме 28—29 см); distantia trochanterica (в норме 30—31 см); coniugata extema (норма 20 см).

  1. При отклонении от указанных размеров производят дополнительные исследования.

Боковая конъюгата (между передней и задней остями подвздошных костей с одной стороны, в норме 14—15 см). Если показатель меньше 12,5 см, неоперативное родоразрешение невозможно.Косые размеры малого таза:

  1. от середины верхнего края лобкового симфиза до задней верхней ости крыльев обеих подвздошных костей (в норме по 17,5 см);
  2. от передней верхней ости крыла подвздошной кости одной стороны до другой стороны (в норме по 21 см);
  3. от остистого отростка позвонка Lv до передней верхней ости одной и другой подвздошных костей (в норме по 18 см).

Размеры ромба Михаэлиса:

  1. вертикальный — между надкрестцовой ямкой и верхушкой крестца (в норме 11 см);
  2. горизонтальный — между задними верхними остями крыльев обеих подвздошных костей (в норме 10 см).

Угол наклонения таза — угол между плоскостью входа в таз и плоскостью горизонта (измеряется тазоугломером в положении женщины стоя); (в норме 45—55 °).Размеры выхода таза:

  1. прямой — между вершиной копчика и нижним краем лобкового симфиза (в норме 9 см);
  2. поперечный — между внутренними поверхностями седалищных бугров (в норме 11 см).

Определение величины истинной конъюгаты:

  1. по наружной конъюгате: из величины наружной конъюгаты вычитают 9;
  2. по диагональной конъюгате: из величины диагональной конъюгаты вычитают 1,5—2 см.
  3. Выполняют влагалищное исследование, как описано выше.
  4. Выслушивают тоны сердца плода (с 20-й недели беременности); в норме 130—140 ударов в 1 мин.

Глава 17. «острый живот» в гинекологии

• внезапное появление болей среди
полного здоровья (пациентки нередко
могут назвать даже час начала заболевания).
Боли чаще начинаются внизу живота,
постепенно усиливаясь и распространяясь
по всему животу, могут быть настолько
сильными, что вызывают обморок;

• тошнота, рвота;


• нарушение отхождения кишечных
газов и кала (у детей чаще наблюдается
диарея);

• симптомы раздражения брюшины.

• острые внутрибрюшные кровотечения
(нарушенная внематочная беременность,
апоплексия яичника);

• нарушение кровообращения во
внутренних половых органах (перекрут
«ножки» опухолей и опухолевидных
образований яичника, перекрут и/ или
некроз миоматозного узла);

• острые воспалительные заболевания
внутренних половых органов с вовлечением
в процесс брюшины (см. главу 12 «Воспалительные
заболевания половых органов»).

Одной из наиболее частых причин,
приводящих к развитию клинической
картины «острого живота», является
прервавшаяся внематочная беременность,
при которой элементы плодного яйца и
кровь поступают в брюшную полость.


Все заболевания с картиной «острого
живота» требуют немедленной
госпитализации больных, правильной и
своевременной диагностики, оказания
неотложной помощи.

17.1. Внематочная беременность

При внематочной (эктопической) беременности
оплодотворенная яйцеклетка развивается
вне полости матки.

За последнее десятилетие частота
внематочной беременности возросла в
2-3 раза и составляет в индустриально
развитых странах в среднем 12-14

на 1000 беременностей. Эктопическая
беременность представляет серьезную
опасность для здоровья и жизни женщины,
так как в связи с отсутствием условий
для развития она чаще всего прерывается
на ранних сроках, сопровождаясь
внутрибрюшинным кровотечением, и
становится причиной «острого живота».
При несвоевременной диагностике, без
оказания неотложной помощи, внематочная
беременность может стать одной из причин
материнской смертности.

Классификация. По локализации
плодного яйца внематочная беременность
подразделяется на трубную, яичниковую,
брюшную и шеечную. Наиболее часто
(98,5-99%) плодное яйцо имплантируется в
различных отделах маточной трубы —
ампулярном (60-95%; рис. 17.1), истмическом
(15%; рис. 17.2), реже (1-3%) — интерстициальном
(интрамуральном; рис. 17.3).

Очень редко
встречается беременность яичниковая
(0,1-0,7%), брюшная (0,3-0,4%), в шейке матки
(0,01%) и в рудиментарном роге матки (0,5%).
К казуистическим наблюдениям относятся
многоплодная и двусторонняя трубная
беременность, сочетание маточной и
внематочной беременности, беременность
в культе удаленной ранее трубы.

Рис. 17.1. Локализация плодного
яйца в ампулярном отделе маточной трубы.
Лапароскопия

Рис. 17.2. Локализация плодного
яйца в истмическом отделе маточной
трубы. Лапароскопия

Рис. 17.3. Разрыв угла матки при
локализации плодного яйца в интрамуральном
отделе. Лапароскопия

По клиническому течению эктопическая
беременность подразделяется на
прогрессирующую и нарушенную.

Этиология и патогенез. К причинам
внематочной беременности относят
замедление продвижения яйцеклетки или
плодного яйца по маточной трубе и
повышение активности трофобласта.

В норме оплодотворение происходит в
ампулярном отделе маточной трубы, после
чего делящееся плодное яйцо движется
в сторону полости матки под влиянием
сокращений маточной трубы и направленных
колебаний ресничек трубного эпителия.
Имплантация бластоцисты наступает на
20-21-й день менструального цикла.

Изменению нормальной миграции яйцеклетки
по маточной трубе способствуют
воспалительные процессы в придатках
матки, перенесенные в прошлом операции
на органах брюшной полости и прежде
всего реконструктивные операции на
маточных трубах, следствием которых
становятся структурные (образование
спаек) и функциональные (изменение
сократительной способности) нарушения
в маточных трубах.

Довольно часто встречающаяся внематочная
беременность после ЭКО может
свидетельствовать о значимости
гормональных нарушений в патогенезе
этого заболевания. Введение препаратов,
содержащих прогестерон, замедляет
перистальтику маточных труб и способствует
имплантации плодного яйца до его
попадания в полость матки.

Одной из причин внематочной беременности
считается генитальный инфантилизм
(длинные извитые маточные трубы с
замедленной перистальтикой).


Риск эктопической беременности повышается
при опухолях и опухолевидных образованиях
в малом тазу (миома матки, опухоли и
кисты яичника и др.), вызывающих
механическое сдавление маточных труб.
Описаны

случаи наружной миграции яйцеклетки,
при которой женская гамета из яичника
попадает в маточную трубу противоположной
стороны, проходя при этом более длинный
путь. Доказательством этому служит
желтое тело в яичнике со стороны,
противоположной трубной беременности.

Некоторые исследователи связывают
возникновение эктопической беременности
с преждевременным проявлением
протеолитической активности трофобласта,
которая приводит к нидации плодного
яйца в стенку трубы.

Ворсины хориона, внедряясь в стенку
маточной трубы и вырабатывая
протеолитические ферменты, вызывают
ее расплавление, истончение, а затем и
разрушение со вскрытием стенок кровеносных
сосудов. В результате роста и развития
плодного яйца в трубе прогрессирующая
трубная беременность прерывается чаще
на 6-8-й нед по типу трубного аборта, когда
плодное яйцо отслаивается от стенки
трубы.

Антиперистальтические движения
трубы изгоняют кровь и элементы плодного
яйца в брюшную полость. При скоплении
крови в области воронки маточной трубы
может образоваться перитубарная
гематома. Реже наблюдается разрыв трубы
(рис. 17.4). Довольно редким исходом трубной
беременности являются ранняя гибель и
резорбция зародыша с образованием
гематоили гидросальпинкса.

Яичниковая или брюшная беременность
развивается при оплодотворении яйцеклетки
сразу после ее выхода из яичника. Однако
чаще возникновение брюшной и яичниковой
беременности связывают с вторичной

Рис. 17.4. Правосторонняя трубная
беременность — разрыв трубы. Лапароскопия


имплантацией жизнеспособного зародыша,
попавшего из трубы вследствие трубного
аборта (рис. 17.5), на поверхности яичника,
печени, сальника, брюшине малого таза.

При шеечной беременности имплантация
плодного яйца происходит в цервикальном
канале первично или после его изгнания
вместе с ворсинами хориона из матки.

Описаны казуистические случаи доношенной
внематочной беременности (как правило,
брюшной) с извлечением плода путем
чревосечения. Плацента при этом чаще
всего прикрепляется к сальнику, печени
или дополнительному рогу матки.

Прерывание трубной беременности по
типу трубного аборта или разрыва трубы
приводит к клинической симптоматике
«острого живота».

Клиническая картина трубного
аборта чаще развивается длительно и
определяется сомнительными (тошнота,
рвота, изменение обонятельных и вкусовых
ощущений, сонливость, слабость) и
вероятными (нагрубание молочных желез,
задержка менструации) признаками
беременности, с одной стороны, и симптомами
прерывания трубной беременности — с
другой.

При задержке менструации, чаще
на 2-3-й нед, пациентки отмечают периодические
приступы схваткообразных болей внизу
живота, иррадиирующих в прямую кишку,
скудные темные кровяные выделения из
половых путей. Кровяные выделения
обусловлены отторжением децидуально
измененной слизистой оболочки матки
вследствие прерывания беременности.
Иногда задержку менструации женщина
не отмечает, но в дни менструации из
половых путей появляются скудные
кровяные выделения. Болевые ощуще-

Рис. 17.5. Эмбрион в брюшной полости
при трубном аборте

ния связывают с сокращением маточной
трубы, в результате чего плодное яйцо
частично или полностью отслаивается
от ее стенок, происходит из-литие крови
из маточной трубы в брюшную полость.
Выраженность жалоб и общее состояние
женщины зависят от количества излившейся
в брюшную полость крови и скорости
кровопотери.


При небольшой внутрибрюшной кровопотере
общее состояние пациенток не страдает,
боли могут быть ноющими и незначительными.
Иногда симптоматика настолько скудна,
что выявить заболевание довольно трудно.

При поступлении в брюшную полость более
500 мл крови появляются сильные боли в
животе, иррадиирующие в правое подреберье,
межлопаточную область и ключицу справа
(френикус-симптом) . Нередко возникают
слабость, головокружение, обморочное
состояние, тошнота, рвота. Характерно,
что больная не может принять удобное
положение тела.

Неоценимую помощь в диагностике внематочной
беременности оказывает тщательно
собранный анамнез. Обращают внимание
на недавно выполненное искусственное
прерывание беременности, наличие в
анамнезе внематочной беременности,
хронического аднексита, бесплодия,
абортов, применения средств, стимулирующих
овуляцию, гестагенов и т.д. Обязательно
следует расспросить пациентку о наличии
у нее субъективных признаков беременности.

В начальных стадиях заболевания при
физикальном осмотре можно не выявить
никаких отклонений от нормы. По мере
прогрессирования трубного аборта при
объективном обследовании выявляют
бледность кожных покровов и слизистых
оболочек с иктеричным оттенком,
тахикардию, слабое наполнение пульса,
снижение артериального давления (АД).

Выделение молозива при надавливании
на соски молочных желез имеет значение
только у первобеременных. Живот несколько
вздутый, как правило, мягкий и болезненный
при пальпации в нижних отделах, где
определяются симптомы раздражения
брюшины. При большой внутрибрюшной
кровопотере отмечается притупление
перкуторного звука в отлогих местах
живота.

Гинекологическое исследование позволяет
выявить цианоз слизистой оболочки
влагалища и шейки матки, темные скудные
кровяные выделения из цервикального
канала. При двуручном исследовании
шейка матки размягчена, цервикальный
канал сомкнут, тракции за шейку болезненны.
Тело матки размягчено, увеличение его
меньше, чем должно быть в соответствии
со сроком задержки менструации;

определяются пастозность и болезненность
придатков матки на стороне поражения.
Перитубарная гематома или утолщенная
труба пальпируются как болезненное
образование овоидной или ретортообразной
формы, без четких контуров, ограниченно
подвижное, сбоку или кзади от матки. При
скоплении крови в маточно-

прямокишечном пространстве отмечается
сглаженность или выбухание заднего
свода влагалища, резко болезненного
при пальпации.

ПУДЕНДАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Показания: начало родовой деятельности.

Техника

  1. Положение роженицы лежа с разведенными и согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, подошвы обеих ног упираются в подставки для ног.
  2. Обрабатывают наружные половые органы, промежность и область седалищных бугров раствором антисептика.
  3. В углубление (ямку) между седалищным бугром и заднепроходным отверстием, непосредственно в кожу этого участка 2- граммовым шприцем с тонкой иглой вводят 1—1,5 мл 0,25 % раствора новокаина до образования “лимонной корочки”.
  4. С помощью шприца вместимостью 20 мл с тонкой длинной иглой производят прокол кожи на месте “лимонной корочки” вглубь тканей на 5—6 см и вводят от 50 до 100 мл 0,25 % раствора новокаина. Каждому движению иглы предшествует введение новокаина.
  5. Раствор новокаина вводят в оба ишиоректальных пространства

ВЕДЕНИЕ РОДОВ

Обезболивание родовПоказания: выраженные болевые ощущения, беспокойное поведение роженицы, появление регулярных схваток.Противопоказания: внутриутробная асфиксия, поперечное положение плода, предлежание плаценты, подозрение на возможный разрыв матки.Препараты: промедол (10—20 мг), анальгин (0,5—1,0 мл 50 % раствора), баралгин, дроперидол, спазмолитические средства.При классических затылочных предлежаниях

Техника

  1. Наружные половые органы и внутренние поверхности бедер роженицы тщательно обмывают теплым раствором фурацилина, высушивают стерильной салфеткой и обрабатывают антисептическим раствором.
  2. Роженица лежит на спине, головной конец кровати Рахманова приподнят. Ноги согнуты, разведены и упираются в кровать. Врач находится у ножного конца кровати справа от роженицы. Оказание акушерского пособия начинается с момента прорезывания головки (не исчезающей по окончании потуг).
  3. Предупреждение преждевременного разгибания головки плода: кладут ладонь левой руки на область лобка так, чтобы ладонные поверхности сомкнутых пальцев располагались на головке и препятствовали ее разгибанию.
  4. Бережное выведение головки вне потуг: сразу же после окончания потуги большим и указательным пальцами правой руки бережно растягивают вульварное кольцо над прорезывающейся головкой.
  5. Уменьшение напряжения промежности в период прорезывания и рождения больших теменных бугров: при приближении теменных бугров к половой щели кладут правую руку ладонной поверхностью над промежностью так, чтобы 4 пальца располагались в области левой большой половой губы, а отведенный большой палец — в области правой большой половой губы. Надавливая на ткани, расположенные книзу и кнаружи от больших половых губ, осторожно оттесняют их книзу.
  6. Умелое регулирование потуг: при установлении подзатылочной ямки под лобковым симфизом роженицу необходимо заставить глубоко и часто дышать открытым ртом, не позволять ей тужиться. По мере разгибания головки необходимо сдвигать с нее ткани вульвы и промежности, обеспечивая выведение головки.
  7. Освобождение плечиков и рождение туловища плода: родившаяся головка поворачивается в сторону позиции, плечики устанавливаются в прямом размере плоскости выхода из таза, врач освобождает плечевой пояс плода, сдвигая ткани промежности с заднего плечика. Указательными пальцами, введенными со стороны спинки в подмышечные ямки, туловище плода приподнимают кверху, вследствие чего нижняя часть его рождается без затруднений.
  8. Выполняют первичный туалет новорожденного.

При ягодичном предлежании

Техника

  1. Положение роженицы лежа с разведенными и согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, подошвы обеих ног   упираются в подставки для ног.
  2. Обрабатывают наружные половые органы, промежность и область седалищных бугров раствором антисептика.
  3. Проводят влагалищное исследование.
  4. Проводят пудендальную анестезию 0,25 % раствором новокаина.
  5. Прорезавшиеся ягодицы в прямом размере выхода таза накрывают стерильной пеленкой и захватывают обеими руками так, чтобы большие пальцы располагались на бедрах плода, а остальные четыре — на крестцовой поверхности плода.
  6. Ножки плода придерживают от преждевременного рождения и направляют туловище плода вверх, в направлении являющимся продолжением оси родового канала.
  7. По мере рождения туловища плода постепенно передвигают руки по направлению к вульве, большими пальцами прижимая ножки плода к животику, остальные пальцы перемещают кверху по спинке.
  8. При рождении передней ручки направляют ягодицы плода на себя и к соответствующему бедру роженицы.
  9. Для рождения задней ручки плод поднимают кверху (кпереди).
  10. Для рождения головки тело плода направляют книзу до появления границы волосистой части, а затем кверху.
  11. Выполняют первичный туалет новорожденного:

отсасывают слизь (отсос с катетером, спринцовка) из ротовой полости, носа;помещают ребенка в лоток или ниже уровня плаценты;удаляют избыток первородной смазки и крови ватными стерильными тампонами;выполняют профилактику бленнореи (и гименореи у девочек): закапывают по 1 капле 30 % раствора сульфацил-натрия (альбуцида) в каждый глаз.

  1. Обрабатывают пуповину в два этапа:

А.    После прекращения пульсации пуповины:

  1. смазывают пуповину 5 % спиртовым раствором йода, отступя на 8—15 см от пупочного кольца;
  2. накладывают два зажима по середине обработанного участка на расстоянии 2—3 см один от другого;
  3. рассекают пуповину между зажимами;
  4. переносят ребенка на пеленальный стол с комплектом подогретого белья;

Б. Через 5—15 мин после отделения от матери:

  1. смазывают пуповину 96 % спиртом до зажима;
  2. протирают и отжимают пуповину на протяжении 3—5 см от пупочного кольца;
  3. накладывают на пуповину, отступя на 0,3—0,5 см от края зажима, скобы Роговина или шелковую лигатуру;
  4. отсекают пуповину, отступя на 1,5 см от скобы или лигатуры;
  5. отжимают остаток студня пуповины стерильным шариком;
  6. смазывают место разреза 5 % спиртовым раствором йода;
  7. накладывают повязку треугольной салфеткой, смоченной 96 % спиртом;
  8. Заполняют клеенчатые документы на ребенка: фамилия, имя, отчество матери; дата и час рождения; пол новорожденного; масса и рост новорожденного.
  9. Показывают новорожденного матери и прикладывают к груди (при отсутствии противопоказаний).
  10. Пеленают ребенка и наблюдают за ним на пеленальном столике в течение 2ч.

ПУНКЦИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ЧЕРЕЗ ЗАДНЮЮ ЧАСТЬ СВОДА ВЛАГАЛИЩА

Показания: диагностика гемоперитонеума, пельвиоперитонита другого генеза.

Техника

  1. Положение роженицы лежа с разведенными и согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, подошвы обеих ног упираются в подставки для ног.
  2. Обрабатывают наружные половые органы, промежность и область седалищных бугров раствором антисептика.
  3. С помощью зеркал обнажают влагалищную часть шейки матки.
  4. Обрабатывают шейку матки раствором антисептика.
  5. Фиксируют пулевыми щипцами заднюю губу шейки матки и оттягивают ее кпереди и кверху.
  6. Обнаженную заднюю часть свода влагалища обрабатывают спиртом и вводят в место прокола 10—20 мл 0,25 % раствора новокаина (рис. 45).
  7. В толщу задней части свода влагалища вводят толстую пункционную иглу длиной не менее 12 см на глубину не более 1,5—2 см.
  8. Обратным ходом шприца извлекают содержимое брюшной полости.
  9. Полученный пунктат выливают в стерильную пробирку и дают ему макрооценку.
  10. При необходимости пунктат отправляют на микробиологическое или цитологическое исследование.

Рис. 45. Пункция через заднюю часть свода влагалища

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
WomanGinekol.ru
Adblock detector