Острый живот в гинекологии протокол рк

1 группа – острые внутрибрюшные кровотечения (прервавшаяся внематочная беременность, апоплексия яичника);

2 группа – нарушения кровообращения  во внутренних половых органах (перекрут ножки опухоли или опухолевидного образования яичника, перекрут и/или некроз миоматозного узла);

3 группа – острые воспалительные заболевания внутренних половых органов с вовлечением в процесс брюшины.

ВНЕМАТОЧНАЯ (ЭКТОПИЧЕСКАЯ) беременность (ВБ) (graviditas extrauterina s. ectopica) – это развитие плодного яйца за пределами полости матки.

КОД ПО МКБ-10

  • О00.0 — абдоминальная (брюшная) беременность;
  • О00.1 — трубная беременность:
  • беременность в маточной трубе,
  • разрыв маточной трубы вследствие беременности.
  • О00.2 — яичниковая беременность;
  • О00.8 — другие формы внематочной беременности:
  • шеечная,
  • в роге матки,
  • интралигаментарная.
  • О00.9 неуточнённая.

В России эта патология занимает 5–6е место в ряду причин материнской смертности и составляет 4–5%. Выраженный рост числа ВБ в последние годы наблюдают среди женщин старше 35 лет. Медико-социальная значимость проблемы заключается в том, что внематочная беременность является одной из причин материнской смертности и в 70-80% приводит в последующем к бесплодию.

Классификация

По локализации

  • Трубная — 98,5%; имплантация плодного яйца в 43% — в ампулярном отделе трубы, в 54% — в истмическом отделе и в 3% — в интерстициальном отделе трубы;
  • Яичниковая — встречается редко, в 0,1- 0,2%;
  • Брюшная — в 0,3%;
  • Шеечная – в 0,01%;
  • Беременность в рудиментарном роге матки – в 0,5%.

острый живот в гинекологии протокол рк

Патогенез

— по типу трубного выкидыша, которое обусловлено отслойкой и изгнанием плодного яйца и его частей в брюшную полость;

— по типу разрыва трубы, вследствие разрушения стенки трубы и крупных сосудов за счёт воздействия протеолитических ферментов трофобласта.

Прерывание эктопической беременности сопровождается внутрибрюшным кровотечением различной степени интенсивности,  развитием шока,  анемии.

Клиника и диагностика

Трубная беременность, прервавшаяся по типу разрыва трубы

Клинические симптомы:

  • периодические приступообразные боли внизу живота схваткообразного характера с

иррадиацией в прямую кишку, крестец, ногу, в область ключицы, плечо, лопатку;

  • обморочное состояние (иногда повторяющееся), общая слабость, головокружение;
  • сомнительные признаки беременности;
  • мажущие кровянистые выделения из половых путей тёмно-коричневого цвета;
  • постепенное нарастание анемии.

Объективно:

  • бледность кожных покровов, цианоз губ;
  • тахикардия, гипотония;
  • вздутие живота, болезненность, напряжение мышц в большей или меньшей степени;
  • положительный симптом Щёткина-Блюмберга (не всегда);
  • притупление перкуторного звука в отлогих местах живота;

При гинекологическом исследовании:

  • цианоз слизистой влагалища и шейки матки;
  • болезненность влагалищного исследования, при смещении шейки матки;
  • увеличение матки, несоответствие предполагаемому сроку беременности, размягчение её, повышенная подвижность («плавающая матка»);
  • наличие болезненного ограниченно подвижного опухолевидного образования овоидной формы в области придатков матки, тестоватой консистенции, без чётких контуров;
  • уплощение или выпячивание и болезненность заднего или заднебокового свода влагалища.

Дополнительные методы диагностики:

  • УЗИ – наличие плодного яйца вне матки и жидкость в брюшной полости (за маткой);
  • пункция брюшной полости через задний свод влагалища с визуальной и микроскопической оценкой пунктата (кровь со сгустками тёмного цвета). При оценке пунктата возможны трудности: при отсутствии эктопической беременности пункция может быть положительной (разрыв кисты, апоплексия яичника). При прервавшейся трубной беременности результат пункции может быть отрицательным (спаечный процесс в малом тазу, небольшое количество крови).
  • положительная реакция с ХГЧ;
  • лапароскопия – информативный метод вследствие прямой визуализации;
  • диагностическое выскабливание полости матки в случаях подозрения на прерывание маточной беременности (гистологически – децидуальная реакция эндометрия).
  • внезапная резкая боль внизу живота с иррадиацией в задний проход, ногу;
  • обморочное состояние;
  • тошнота, рвота;
  • потеря сознания;

Объективно:

  • выраженная бледность кожи и слизистых оболочек;
  • акроцианоз;
  • одышка;
  • холодный пот;
  • тахикардия, пульс слабого наполнения;
  • снижение АД;
  • вялость, адинамия, ступор;
  • олиго-, анурия;
  • резкое вздутие живота, ограничение движений при дыхательной экскурсии, напряжение, болезненность мышц живота, положительные симптомы раздражения брюшины;
  • притупление перкуторного звука в отлогих местах живота.
  • цианоз слизистой влагалища, шейки матки;
  • резкая болезненность при смещении шейки матки (симптом Банки);
  • увеличение, размягчение матки;
  • повышенная подвижность матки («плавающая матка» – симптом Соловьёва);
  • увеличение придатков с одной из сторон в виде образования овоидной формы,тестоватой консистенции, болезненного, без чётких контуров;
  • нависание заднебокового свода влагалища, болезненность заднего свода (симптом Пруста – «крик Дугласа»).

Диагностика обычно не вызывает затруднений в связи с типичной клинической картиной и необходимости в проведении диагностической пункции не возникает. Прерывание редких форм эктопической беременности, в большинстве случаев, напоминает описанную клиническую картину трубной беременности, диагноз устанавливается во время операции.

ЛЕЧЕНИЕ

Основной метод лечения внематочной беременности — хирургический.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Внедрение в практику лапароскопической хирургии привело к снижению количества лапаротомических операций по поводу внематочной беременности от общего числа оперативных вмешательств. Объём оперативного вмешательства (туботомия или тубэктомия) в каждом случае решается индивидуально. При решении вопроса о проведении органосохраняющей операции необходимо учитывать следующие факторы:

  • характер оперативного доступа (лапароскопия или лапаротомия);
  • желание пациентки иметь беременность в будущем;
  • морфологические изменения в стенке трубы («старая» внематочная беременность, истончение стенки трубы на всём протяжении плодовместилища);
  • повторная беременность в трубе, ранее с органосохраняющей операцией;
  • локализация плодного яйца в интерстициальном отделе маточной трубы;
  • выраженный спаечный процесс органов малого таза;
  • эктопическая беременность после реконструктивно­-пластических операций.

Условия:

  • сохранение фертильности;
  • стабильная гемодинамика;
  • размер плодного яйца менее 5 см;
  • плодное яйцо расположено в ампулярном, инфундибулярном или истмическом отделе.

Выдавливание плодного яйца производят при его локализации в фимбриальном отделе трубы. Рассечение маточного угла производят при локализации плодного яйца в интерстициальном отделе трубы.

Показания:

  • содержание ХГЧ более 15 000 МЕ/мл;
  • эктопическая беременность в анамнезе;
  • размер плодного яйца более 5 см.

Для исключения острой хирургической патологии показана консультация хирурга.

1 этап – операция, при необходимости параллельно проводят борьбу с шоком;

Обезболивание – оптимальным считается многокомпонентный эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов.

Сроки нетрудоспособности зависят от оперативного доступа: после лапароскопии — 5 дней, после лапаротомии — 12 дней.

3 этап:  реабилитация репродуктивной функции — через 1 месяц после операции:

  • физиолечение;
  • ферменты, гормональная контрацепция;
  • санаторно-курортное лечение;

Повторные курсы реабилитации проводят через 3, 6, 12 месяцев после операции.

ПРОГНОЗ

При своевременно оказанной медицинской помощи — благоприятный.

ПРОФИЛАКТИКА

На уровне женской консультации показано выявление женщин группы риска:

  • с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки;
  • с дисфункцией яичников;
  • с ТПБ;
  • имеющих в анамнезе внематочную беременность.

Трубная беременность, прервавшаяся по типу разрыва трубы

При прогрессирующей трубной беременности женщина считает себя беременной, появляются сомнительные и вероятные признаки беременности (изменения вкуса и аппетита, тошнота, слюнотечение, рвота, нагрубание молочных желёз, задержка менструации). В анамнезе — факторы риска развития ВБ: позднее становление и нарушения менструальной функции, воспалительные заболевания гениталий, осложнённые роды и аборты, операции на органах малого таза и брюшной полости, бесплодие, применение внутриматочной и гормональной контрацепции и др.

При гинекологическом обследовании — цианоз преддверия влагалища и шейки матки, размягчение перешейка и увеличение тела матки. В области придатков с одной из сторон или кзади и сбоку от матки определяется опухолевидное образование овоидной формы, мягковатой консистенции, болезненное.

С целью диагностики необходимы дополнительные методы исследования:

  1. УЗИ (трансвагинальное);
  2. Определение ХГ (иммунологический экспресс-метод с гравимуном);
  3. Лапароскопия.

ЛЕЧЕНИЕ

ПРОГНОЗ

ПРОФИЛАКТИКА

При наличии жалоб на боли внизу живота (часто приступ резких болей с иррадиацией в прямую кишку) в сочетании с нарушением МЦ (задержка менструации или кровянистые выделения из половых путей, начавшиеся на фоне задержки менструации) необходимо как можно быстрее произвести трансвагинальное УЗИ и анализ крови на наличие Р-ХГ.

Если при УЗИ нет данных в пользу наличия хориона в полости матки, а анализ крови на Р-ХГположительный, необходимо срочно исключить внематочную беременность. В ситуации, когда врач смог на основании жалоб, осмотра и гинекологического исследования заподозрить наличие крови в брюшной полости, необходимо сразу же произвестипункцию брюшной полости через задний свод влагалища, не прибегая к дополнительным методам исследования (УЗИ, определениеР-ХГкрови и тем более диагностическая лапароскопия). При получении темной крови из брюшной полости больной показано экстренное оперативное лечение.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
WomanGinekol.ru
Adblock detector