Гинекологические операции (постоперационная подготовка и послеоперационное ведение) — Гинекология

Диагностика ИОХВ

Клиническая манифестация ИОХВ, как правило, включает лихорадку, ассоциированную с тахикардией, тахипноэ, болями и болезненностью в нижних отделах живота. Пациентки с флегмоной влагалищной манжетки также могут жаловаться на сильные (выраженные больше, чем в норме) боли во влагалище, ощущение давления и/или появление влагалищных выделений.

В определении приоритетного диагноза может помочь оценка временных параметров послеоперационной лихорадки. ИОХВ, как правило, привязаны к 4-7 суткам послеоперационного периода, тогда как инфекции мочевыводящих путей (ИМП) развиваются с относительно постоянной частотой в течение первых двух послеоперационных недель.

Самые необъяснимые и впоследствии доброкачественные лихорадки, как правило, отмечаются в течение первых двух послеоперационных дней. На стадии поиска причины послеоперационной лихорадки следует пользоваться мнемоническим правилом 5 W: wind, water, wound, walk and wonder drugs = пневмония/тромбоэмболия легочной артерии, ИМП, ИОХВ, тромбозы/флебиты глубоких вен и воздействие лекарственных препаратов соответственно.

Диагностический поиск должен быть основан на данных анамнеза, результатах медицинского осмотра и лабораторных анализов. Развернутый анализ крови, общий анализ и бакпосев мочи, как правило, дают достаточно информации для постановки диагноза. У некоторых пациенток на основании физикальных признаков и/или симптомов может выполняться рентгенография органов грудной клетки и/или компьютерная томография (КТ).

Посев крови не является рутинным обследованием, однако у тяжелобольных пациенток, пациенток с иммуносупрессией и пациенток с факторами риска развития эндокардита этот анализ должен был выполнен незамедлительно. Культуры из верхних отделов половых путей, полученные через влагалище, как правило, контаминированы влагалищной микрофлорой, но при подозрении на наличие абсцесса /после подтверждения абсцесса после дренирования экссудат следует отправить на окраску по Грамму и бактериологическое исследование.

Фебрилитет, который определяется как повышение температуры тела до 38,3 °C или выше в течение первых 24 ч после хирургического вмешательства или как регистрация температуры 38 °C или выше по данным 2 измерений, выполненных с минимум 4-часовым промежутком после завершения первых суток послеоперационного периода, требует немедленного обследования пациентки.

После клинической оценки состояния в ожидании результатов диагностических тестов пациенткам с фебрилитетом может быть назначена эмпирическая терапия антибиотиками широкого спектра действия. Если клиническая оценка позволяет считать лихорадку незначимой, может быть принято решение не начинать эмпирическую антибиотикотерапию.

Общие послеоперационные осложнения их профилактика и лечение

Послеоперационные
легочные осложнения.
В зависимости от локализации и характера
процесса различают следующие
послеоперационные легочные осложнения:
1) бронхиты, 2) ранние пневмонии (очаговые
или долевые); 3) септические пневмонии,
4) инфарктпневмонии (эмболические
пневмонии); 5) массивный ателектаз легких;
6) плевриты.

Наблюдаются также аспирационные,
тяжело протекающие пневмонии с
наклонностью к гангрене легких и
гипостатические пневмонии, развивающиеся
у тяжелобольных чаще в предагональном
периоде. Для объяснения причин развития
послеоперационных легочных осложнений
предложено много теорий. К основным из
них относится эмболическая, аспирационная,
наркозная, ателектатическая.

Кроме
того, большое значение придается факторам
охлаждения, нарушения кровообращения
в легких (гипостазы), сепсису и др. В
основе развития послеоперационных
пневмоний лежат рефлекторные воздействия
на дыхательные пути. Установлено, что
в послеоперационном периоде в связи с
нервнорефлекториыми влияниями значительно
уменьшается жизненная емкость легких,
причем восстановление ее происходит в
течение 6-10 дней.

Уменьшение жизненной
емкости приводит к гиповентиляции
легких, способствует накоплению в мелких
бронхах слизи, которая при нормальном
дыхании легко из них удаляется. Все это
создает особо благоприятные условия
для развития инфекции, всегда имеющейся
в бронхах и альвеолах. Послеоперационные
легочные осложнения особо часто
развиваются у больных, страдающих
хроническими заболеваниями бронхов и
легких.

Именно у них гиповентиляция
легких создает благоприятные условия
для развития пневмонии. Безусловно,
способствует развитию легочных осложнений
поверхностное дыхание больного вследствие
болей в области операции или в результате
значительного метеоризма, ведущих к
гиповентиляции легких.
Другие причины: аспирация,
микроэмболия, застой, токсикосептическое
состояние, инфаркт, длительное стояние
желудочного и кишечного зондов,
пролонгированное ИВЛ.

Профилактику
послеоперационных легочных осложнений
начинают проводить до операции: состояние
дыхательных органов больного должно
быть тщательно обследовано. При наличии
острых заболеваний дыхательных путей
операцию производить нельзя. В подобных
случаях следует оперировать только по
жизненным показаниям, желательно под
местной анестезией.

При хронических
болезнях дыхательных органов вопрос
решается хирургом индивидуально,
учитывается срочность и тяжесть операции,
состояние больного, его возраст и т. д.
В этих случаях для решения вопроса важно
наблюдение за больным. Иногда ость
основание отложить операцию для того,
чтобы больной мог предварительно лечить
заболевание органов дыхания, а затем
уже подвергнуться операции.

В случаях,
когда приходится оперировать при наличии
легочного заболевания, следует до
операции начать занятия дыхательной
гимнастикой и пенициллинотерапию.
Профилактика легочных осложнений в
послеоперационном периоде начинается
с момента перевозки больного из
операционной в палату. Во время перевозки
должна быть исключена возможность
переохлаждения больного.

В палате
больного следует уложить в согретую
постель и тщательно укрыть, обеспечив
наблюдение за его состоянием. Наиболее
важным, на что должно быть обращено
внимание медицинского персонала и
самого больного, является правильное
глубокое вдыхание чистого воздуха.
Настойчивая борьба с болью во время и
первые 3 дня после операции является
важным моментом в профилактике легочных
осложнений.

С этой точки зрения применение
наркотиков в послеоперационном периоде
вполне показано. Необходимо также
заранее внушить больному, что после
операции ему следует глубоко дышать и
откашливаться; первое время надо помогать
больному в этом, придерживая повязку
над операционным швом рукой. В кровати
следует больному придать полусидячее
положение и при наличии во время дыхания
болей в ране, как правило, на ночь нужно
обезболивающие препараты.

За правильным
глубоким дыханием необходимо следить
у больного в течение не менее 3 дней.
Профилактика послеоперационных легочных
осложнений во многом зависит от
ухаживающего персонала. Крайне важное
значение в профилактике легочных
осложнений имеет раннее вставание и
специальная лечебная физкультура в
соответствии с особенностями перенесенной
операции, характером заболевания и т.
д.

Лечение
послеоперационных осложнений в последнее
время стало значительно эффективнее в
связи с широким применением антибиотиков.
Больному с послеоперационным бронхитом
необходимо придать в кровати полусидячее
положение, поставить банки, дать
отхаркивающие, а при наличии повышенной
температуры назначить пенициллин и
подкожное введение камфарного масла
(по 2-5 мл 3 раза в день).

При
развитии ранней пневмонии, помимо общих
мероприятий (банки, отхаркивающие и т.
д.), необходимо обязательно назначить
инъекции антибиотиков. Проведение
такого лечения ранних пневмоний почти
полностью ликвидировало летальность
при них.

При
инфаркт пневмонии необходимо обеспечить
покой больному и обязательно вводить
антибиотики.

Лечение
септической пневмонии определяется
лечением общего септического процесса.
При развитии абсцессов в случае
безуспешного консервативного лечения
прибегают к операции.

Послеоперационный
инфаркт миокарда.
Возникновение пери — и послеоперационного
инфаркта реально при следующих факторах
риска (Weitz and Goldman, 1987): сердечная
недостаточность; инфаркт
миокарда
в течение предшествующих 6 месяцев;
нестабильная стенокардия; желудочковая
экстрасистолия с частотой более 5 в
минуту;

частая предсердная экстрасистолия
или более сложные нарушения ритма;
возраст выше 70 лет; экстренный характер
операции; гемодинамически значимый
аортальный стеноз; общее тяжелое
состояние. Сочетание любых трех из
первых шести свидетельствует о 50%
вероятности периоперационного инфаркта
миокарда, отека легких, желудочковой
тахикардии или смерти больного.

Послеоперационный
тромбоз глубоких вен ног.
Тромбоз в послеоперационном периоде
чаще всего возникает в венах нижних
конечностей (бедренная) и таза. Он
встречается чаще у пожилых ослабленных
больных, вынужденные длительное время
находиться в постели с ограничением
движений. К группе риска относятся так
же больные, страдающие варикозным
расширением вен нижних конечностей,
много рожавшие женщины, пожилые люди.

После лапаротомий тромбоз наблюдается
чаще, чем после других операций. Тучность,
нарушения обмена и ранее перенесенные
тромбоэмболические процессы также
играют роль в возникновении этого
тяжелого осложнения. Причинами
тромбообразования
являются замедление кровотока, повышение
свертываемости крови и нарушение стенки
кровеносных сосудов, что нередко бывает,
связано с развитием инфекции.

Боли в
конечности, отек, припухлость, цианоз
и повышение температуры тела являются
наиболее характерными симптомами
тромбоза крупных венозных стволов,
однако такие классические симптомы
встречаются редко. Значительно чаще
отмечаются боли в мышцах, болезненность
их при пальпации и движениях, небольшая
отечность стопы, что указывает на тромбоз
небольших мышечных вен, которые нередко
являются источником тяжелых эмболий.

Для
профилактики
тромбозов в предоперационном периоде
при повышении содержания в крови
протромбина следует провести курс
лечения антикоагулянтами. Кроме того,
в предоперационном периоде необходимо
у больных с нарушениями сердечнососудистой
деятельности улучшить её и бороться с
обезвоживанием организма.

Непосредственно
перед операцией необходимо бинтовать
нижние конечности эластичным бинтом и
не снимать повязку в течение раннего
послеоперационного периода. Бинты
умеренно сдавливают вены снаружи,
ускоряют кровоток и препятствуют застою
крови. Накладывают повязку в постели,
когда вены спадаются.

Начинают бинтовать
от пальцев стопы и заканчивают в верхней
трети бедра. Конечность нужно бинтовать
равномерно при умеренном давлении. Так
чтобы последующий тур бина наполовину
прикрывал предыдущий. В послеоперационном
периоде следует избегать длительного
неподвижного лежания и, если по каким-либо
причинам больной не может рано встать,
необходимо обеспечить проведение
лечебной гимнастики в кровати.

Эмболия
является наиболее опасным осложнением
тромбозов, приводящим к инфарктпневмонии,
к инфаркту почки и пр. или к эмболии
легочной артерии. Последнее осложнение
встречается редко — один раз на 6000-8000
оперированных больных, но оно обычно,
заканчивается летальным исходом; раннее
введение гепарина позволяет иногда
спасти больного.

Тромбофлебиты
поверхностных вен
(закупорка и воспаление вен) так же
возникают в результате замедленного
тока крови, повышения свертывания ее,
воспалительных процессов и т. д. Особенно
склонны к этим осложнениям ослабленные
больные, страдающие злокачественными
опухолями, а также лица с варикозно
расширенными венами.

Клинически
тромбофлебит проявляется болью в зоне
соответствующей вены, отеком конечности,
возникновением плотных тяжей по ходу
вен. Больному создают строгий постельный
режим, так как оторвавшийся тромб может
вызвать эмболию легких, легочной артерии,
что может привести к смертельному
исходу.

Лечение тромбофлебита сводится
к приданию конечности возвышенного
положения для улучшения кровотока,
наложению повязки с мазью «Троксевазин»,
«Троксерутин». Широкое применение в
этих случаях нашли препараты группы
антикоагулянтов, (фраксипарин и т. д.),
фибринолизин, пиявки, способствующие
снижению свертываемости крови.

Предоперационная подготовка гинекологических больных

При наличии хронических экстрагенитальных заболеваний (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, ревматизм, заболевания печени) вопрос о времени операции после проведенного лечения решается вместе с соответствующим специалистом.  Выясняют аллергологический анамнез с обязательным уточнением лекарственных средств и продуктов, на которые у больной возникала реакция.

Перед плановой операцией обязательно выполняют следующие исследования:

  • Общий анализ крови и мочи;
  • Бактериоскопическое и бактериологическое исследование выделений из половых путей;
  • Цитологическое исследование мазков с шейки матки и ее канала;
  • Определение группы крови и резус-фактора;
  • Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, мочевина, остаточный азот, глюкоза, электролиты);
  • Анализ крови на ВИЧ, австралийский антиген;
  • Коагулограмма;
  • Измерение АД, проведение электрокардио- и рентгенографии грудной клетки.

По показаниям дополнительные исследования (ультрасонография, гистероскопия, кольпоскопия, гистеросальпингография, биопсия эндометрия, выскабливание матки, гормональные исследования, лимфография, компьютерная томография и т.д.).

При подготовке к влагалищным операциям больным с вагинитом, III-IV степенью чистоты влагалища выполняется противовоспалительная терапия. В случаях выпадения матки влагалище обрабатывают перекисью водорода, а затем вправляют матку и вводят тампоны, смоченные синтомициновой эмульсией. При наличии трофической язвы, псевдоэрозии и других патологических изменений на шейке матки и стенках влагалища осуществляют расширенную кольпоскопию с прицельной биопсией и последующим гистологическим исследованием. В зависимости от полученных данных решают вопрос об объеме операции.

Подготовку больных к экстренной операции (внутрибрюшное кровотечение, перекрута ножки кисты и др.) сводят к минимуму. В ургентном порядке определяют группу и резус-фактор крови, выполняют общий анализ крови и мочи, определяют глюкозу крови, коагулограмму, осуществляют исследования на общий белок крови.

Промывают желудок или удаляют его содержимое с помощью зонда, выполняют очистительную клизму. В случаях нарушенной внематочной беременности, сопровождающийся сильным кровотечением, очистительная клизма противопоказана (возможность усиления кровотечения). Больная в состоянии геморрагического шока с приемного отделения перевозится в операционную, где одновременно приступают к гемотрансфузии (после определения группы крови и резус-фактора) и чревосечения.

Больным с тубоовариальными воспалительными образованиями во время подготовки к операции показана инфузионная терапия. Предоперационная подготовка больных в возрасте старше 50 лет направляется преимущественно на улучшение функции сердечно-сосудистой системы.

У больных с миомой матки часто развивается железодефицитная анемия, поэтому в качестве предоперационной подготовки назначают оральные препараты железа в течение 1-2 мес до восстановления уровня гемоглобина. При показаниях к срочной операции и наличии выраженной анемии (даже без нарушения гемодинамики), необходимо проведение гемотрансфузии.

При наличии воспалительных заболеваний вен (флебит, тромбофлебит) в пред- и после-операционном периоде показано применение антикоагулянтов прямого действия (гепарин, фраксипарин, фрагмин, кальципарин). За 2-3 дня до операции антикоагулянтную терапию прекращают. В случаях варикозного расширения вен нижних конечностей показана их компрессия эластичными чулками или бинтами.

Решая вопрос о времени операции, нужно учитывать фазу менструального цикла. Оперативное вмешательство (за исключением гистероскопии, выскабливание матки) не назначают за 2-3 дня до начала и во время менструации в связи с физиологическим повышением в этот период кровоточивости тканей тазовых органов.

Плановую операцию назначают, а уже предназначенную откладывают при острых воспалительных процессах верхних дыхательных путей, внутренних органов, инфекционных поражениях кожи, повышении температуры тела, измененных показателях крови или мочи.

С целью улучшения компенсаторных возможностей дыхательной системы к операции, больные должны систематически (4-5 раз в день) выполнять специальные физические упражнения.

Во время подготовки к операции больная должна получать пищу с высокой энергетической ценностью, с небольшим содержанием клетчатки. За 14-16 ч до операции приема пищи прекращают (за сутки до операции: легкий обед — жидкий суп, бульон; вечером — сладкий чай). Вечером и утром перед операцией проводят очистительную клизму для профилактики послеоперационного метеоризма и пареза кишечника, проводят санитарную обработку (гигиенический душ).

Перед операцией выполняется медикаментозная подготовка больного для устранения психического напряжения, а также для нормализации сна (сибазон — по 0,01 г, нозепам — 0,01 г, элениум — 0,005 г; антигистаминные средства: димедрол — по 0,01-0,02 г, супрастин — 0,025 г, тавегил — 0,01 г). За 30-40 мин до операции проводят премедикацию: вводят антихолинергические средства (атропин — 0,5 мг, метацин 0,5-0,8 мг); наркотические анальгетики (промедол — 20 мг, фентанил — 0,1 мг); антигистаминные средства (димедрол — 20 мг).

Непосредственно перед операцией катетером выводят мочу или вводят постоянный катетер на все время операции, так наполненный мочевой пузырь можно поранить при вскрытии брюшной полости и травмировать лобковым зеркалом в течение операции. В день операции влагалище обрабатывают спиртом, диоксидин. При выполнении гинекологических операций чаще применяют комбинированный эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами и искусственной вентиляцией легких (ИВЛ).

Ведение послеоперационного периода направлено на профилактику и своевременное выявление возможных осложнений.

В послеоперационную палату больных переводят только после восстановления у них адекватного дыхания, сознания, мышечного тонуса, рефлекторной активности, нормализации гемодинамики. В случае необходимости поддержания ИВЛ, а также в случаях тяжелого состояния больных переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии.

https://www.youtube.com/watch?v=DkKotAyzlz8

Послеоперационная палата должна быть оснащена подводом кислорода, наркозной аппаратурой и набором лекарственных средств для оказания экстренной помощи (дыхательный аппарат, ларингоскоп, антидоты, миорелаксанты, одноразовые системы, кардиостимуляторы, дыхательные аналептики, инфузионные растворы и т.п.). Наблюдают за больным в течение послеоперационного периода хирург, который делал операцию, и анестезиолог.

При послеоперационном ведении больных следует учитывать их возраст, соматические заболевания, объем оперативного вмешательства, осложнения во время операции. Критическими являются первые 48-72 ч после операции.

Больную переводят на предварительно согретую функциональную кровать. В течение первых 6 ч после операции ежечасно измеряют артериальное давление, пульс и дыхание, состояние повязки, влагалищных выделений, наблюдают за симптомами по внутреннему и внешнему кровотечению, за опорожнением мочевого пузыря.

При абдоминальных операциях сразу после операции на участок послеоперационной раны на 3-4 ч кладут груз для гемостаза и щажение передней брюшной стенки при рвоте или кашле. Для дополнительного гемостаза, уменьшения послеоперационного отека раны, анальгезии целесообразно применять дозированную локальную гипотермию (холод на область послеоперационной раны по 30 мин через 1,5-2 ч в течение первых двух дней).

Ведение раннего послеоперационного периода предусматривает адекватное обезболивание, поддержание нормального дыхания, инфузионную и антибактериальную терапию по показаниям, профилактику кровотечения и тромбоэмболии, устранения послеоперационных осложнений. Болевой синдром после операции негативно влияет на течение послеоперационного периода.

Для обезболивания назначают анальгетики, при необходимости каждые 4-6 ч после операции (промедол, трамал, трамадол, реналган, баралгин и т.п.). Адекватное обезболивание позволяет больному глубоко дышать, осуществлять адекватную вентиляцию легких. На 2-3-е сутки введения анальгетиков, по возможности, ограничивают до однократного введения в сутки (на ночь).

К концу первых суток пациентка должна поворачиваться на бок, сгибать ноги, делать глубокие вдохи, дыхательную гимнастику рекомендуют через 6-8 ч после операции для профилактики пневмонии. Чтобы предотвратить тромбоэмболических осложнений, рекомендуют рано вставать с постели в присутствии врача или медицинской сестры (если нет противопоказаний).

С целью профилактики легочных осложнений (послеоперационная пневмония) показаны при необходимости кислородная терапия, дренажное положение, стимуляция кашля; следует принимать муколитики, ставить банки кругами и горчичники на грудную клетку (утро-вечер). Следят за гигиеной больных (санация и туалет полости рта, наружных половых органов, гигиенические обтирания, профилактика пролежней).

В течение всего послеоперационного периода внимательно наблюдают за общим состоянием больного (температура тела, артериальное давление, частота пульса, дыхания), послеоперационной раной, выделениями из дренажей и катетеров, своевременным опорожнением мочевого пузыря и кишечника. Тщательно проводят пальпацию живота для определения наличия или отсутствия признаков раздражения брюшины, состояния кишок. Осуществляют лабораторный контроль за состоянием основных жизненных функций организма.

В первые часы после операции больной смачивают губы влажной салфеткой, на вторые сутки питья жидкости не ограничивают (1,5-2 л). Рекомендуют кипяченую воду или чай без сахара с лимоном, настой шиповника без сахара, щелочные минеральные воды без газа.

Инфузионно-трансфузионную терапию осуществляют в течение первых дней после операции (объемом 2 -2,5 л), в дальнейшем — по показаниям для коррекции гемодинамических нарушений, восстановление ОЦК, нормализации реологических свойств крови и микроциркуляции, электролитного баланса и кислотно-основного состояния (кровь, плазма, альбумин, коллоидные и кристаллоидные растворы — раствор Рингера, Рингера-Локка, изотонический раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, лактасол, 4% раствор калия хлорида — 30-40 мл / кг массы тела).

Основные осложнения раннего послеоперационного периода.

  • кровотечение,

  • развитие раневой инфекции,

  • расхождение швов (эвентерация).

Кровотечение- наиболее грозное
осложнение, порой угрожающее жизни
больного и требующее повторной операции.
В послеоперационном периоде для
профилактики кровотечения на рану
кладут пузырь со льдом или груз с песком.
Для своевременной диагностики следят
за частотой пульса, АД, показателями
красной крови.

Развитие раневой инфекцииможет
протекать в виде образования инфильтратов,
нагноения раны или развития более
грозного осложнения — сепсиса. Поэтому
необходимо обязательно перевязывать
больных на следующий день после операции.
Чтобы снять перевязочный материал,
всегда промокающей сукровичным раневым
отделяемым, обработать антисептиком
края раны и положить защитную асептическую
повязку.

Расхождение швов (эвентерация)наиболее опасно после операций на
брюшной полости. Оно может быть связано
с техническими погрешностями при
зашивании раны (близко захватывают в
шов края брюшины или апоневроза), а также
со значительным повышением внутрибрюшного
давления (при перитоните, пневмонии с
выраженным кашлевым синдромом) или с
развитием инфекции в ране.

II.
Основными осложнениями со стороны
нервной системы: в раннем
послеоперационном периоде являются
боли, шок, нарушения сна и психики.

Устранению боли в послеоперационном
периоде придается исключительно большое
значение. Болевые ощущения способны
рефлекторно привести к нарушению
деятельности сердечно-сосудистой
системы, органов дыхания, желудочно-кишечного
тракта, органов мочевыделения.

Борьба с болью осуществляется назначением
анальгетиков (промедол, омнопон, морфин).
Необходимо подчеркнуть, что необоснованное
длительное применение препаратов этой
группы может привести к возникновению
болезненного пристрастия к ним —
наркомании. Это особенно актуально в
наше время. В клинике кроме анальгетиков
применяется длительная перидуральная
анестезия.

Устранение
боли, борьба с интоксикацией и чрезмерным
возбуждением нервно-психической сферы
являются профилактикой таких осложнений
со стороны нервной системы как
послеоперационное нарушение сна и
психики. Послеоперационные психозы
чаще развиваются у ослабленных, истощенных
больных (бомжей, наркоманов). Необходимо
подчеркнуть, что больные с послеоперационными
психозами нуждаются в постоянном
надзоре. Лечение проводится совместно
с психиатром.

Рассмотрим пример:У больного с
деструктивным панкреатитом в раннем
послеоперационном периоде возник
психоз. Он выпрыгнул из окна реанимации.

III.
Осложнения со стороны сердечно-сосудистой
системымогут наступить
первично, в результате слабости сердечной
деятельности, и вторично, в результате
развития шока, анемии, выраженной
интоксикации.

Развитие этих осложнений обычно связано
с сопутствующими заболеваниями, поэтому
их профилактика во многом определяется
лечением сопутствующей патологии.
Рациональное применение сердечных
гликозидов, глюко-кортикоидов, иногда
вазопрессантов (дофамин), возмещение
кровопотери, полноценная оксигенация
крови, борьба с интоксикацией и другие
мероприятия, выполняемые с учетом
индивидуальных особенностей каждого
больного дают возможность в большинстве
случаев справиться с этим тяжелым
осложнением послеоперационного периода.

Важным является вопрос о профилактике
тромбоэмболических осложнений, наиболее
частым из которых является тромбоэмболия
легочной артерии- тяжелое осложнение,
являющееся одной из частых причин
летальных исходов в раннем послеоперационном
периоде. Развитие тромбозов после
операции обусловлено замедленным
кровотоком (особенно в венах нижних
конечностей и малого таза), повышением
вязкости крови, нарушением
водно-электролитного баланса, нестабильной
гемодинамикой и активацией свертывающей
системы вследствие интраоперационного
повреждения тканей.

Принципы профилактики тромбоэмболических
осложнений:

  • ранняя активизация больных, активное
    ведение их в послеоперационном периоде;

  • воздействие на возможный источник
    (например, лечение тромбофлебита);

  • обеспечение стабильной динамики
    (контроль АД, пульса);

  • коррекция водно-электролитного баланса
    с тенденцией к гемодилюции;

  • использование дезагрегантов и других
    средств, улучшающих реологические
    свойства крови (реополиглюкин, трентал,
    неотон);

  • применение антикоагулянтов прямого
    (гепарин, фраксипарин, стрептокиназа)
    и непрямого действия (синкумар, пелентан,
    эскузин, фенилин, дикумарин, неодикумарин);

  • бинтование нижних конечностей у больных
    с варикозным расширением вен.

IV. Среди
послеоперационных осложнений со стороны
органов дыханиянаиболее
частыми являются трахеобронхиты,
пневмонии, ателектазы, плевриты. Но
наиболее грозное осложнение -развитие
острой дыхательной недостаточности,связанной прежде всего с последствиями
наркоза.

Поэтому главными мероприятиями по
профилактике и лечению осложнений со
стороны органов дыханияявляются:

  • ранняя активизация больных,

  • адекватное положение в постели с
    приподнятым головным концом

  • (положение Фовлера),

  • дыхательная гимнастика,

  • борьба с гиповентиляцией легких и
    улучшение дренажной функции
    трахеобронхиального дерева (ингаляции
    увлажненным кислородом,

  • банки, горчичники, массаж, физиотерапия),

  • разжижение мокроты и применение
    отхаркивающих средств,

  • назначение антибиотиков и сульфаниламидных
    препаратов с учетом чувствительности,

  • санация трахеобронхиального дерева у
    тяжелобольных (через интубационную
    трубку при продленной ИВЛ или через
    микротрахеостому при спонтанном
    дыхании)

Разбор ингаляторов и кислородной
системы.

V. Осложнения
со стороны брюшной полостив
послеоперационном периоде достаточно
тяжелы и разнообразны. Среди них особое
место занимают перитонит, спаечная
кишечная непроходимость, парез
желудочно-кишечного тракта. Внимание
обращается на сбор информации при
исследовании брюшной полости: исследование
языка, осмотр, пальпация, перкуссия,
аускультация живота;

пальцевое
исследование прямой кишки. Подчеркивается
особое значение в диагностике перитонита
таких симптомов как икота, рвота, сухость
языка, напряжение мышц передней брюшной
стенки, вздутие живота, ослабление или
отсутствие перистальтики, наличие
свободной жидкости в брюшной полости,
появление симптома Щеткина-Блюмберга.

Наиболее частым осложнением является
развитие паралитической непроходимости
(парез кишечника).Парез кишечника
значительно нарушает процессы пищеварения,
и не только их. Повышение внутрибрюшного
давления приводит к высокому стоянию
диафрагмы, нарушению вентиляции легких
и деятельности сердца; кроме того,
происходит перераспределение жидкости
в организме, всасывание токсичных
веществ из просвета кишечника с развитием
выраженной интоксикации организма.

Основы профилактики пареза кишечника
закладываются на операции:

  • бережное отношение с тканями;

  • минимальное инфицирование брюшной
    полости (использование тампонов);

  • тщательное гемостаз;

  • новокаиновая блокада корня брыжейки
    в крнце операции.

Принципы профилактики и борьбы с
парезом после операции:

  • ранняя активизация больных с ношением
    бандажа;

  • рациональный режим питания (малыми
    удобными порциями);

  • адекватное дренирование желудка;

  • введение газоотводной трубки;

  • стимуляция моторики желудочно-кишечного
    тракта (прозерин 0,05% — 1,0 мл подкожно;
    40-60 мл гипертонического раствора в/в
    медленно капельно; церукал 2,0 мл в/м;
    очистительная или гипертоническая
    клизма);

  • 2-х сторонняя новокаиновая паранефральная
    блокада или перидуральная блокада;

  • ГБО-терапия.

Методология
действий
при подозрении на послеоперационное
осложнение: —оценка уровня интоксикационного
синдрома (пульс, сухость во рту,
лабораторные показатели) в динамике (с
учетом проводимой детоксикации);



расширенная перевязка операционной
раны с зондированием (в условиях
достаточного обезболивания);


направленное и поисковое инструментальное
исследование (УЗИ, рентгенодиагностика,
ЯМР).

Если
больной не в состоянии произвести
полоскание, то ему выполняют орошение
полости рта с помощью кружки Эсмарха,
резиновой груши или шприца Жане. Больному
придают полусидячее положение, грудь
накрывают клеенкой, к подбородку подносят
почкообразный лоток для оттекания
промывной жидкости. Медсестра шпателем
поочередно оттягивает правую, затем
левую щеку, вводит наконечник и орошает
полость рта, отмывая при этом струей
жидкости частицы пищи, зубной налет и
т.д.

Лечение:
местное (компрессы, сухое тепло,
полоскание) и общее (антибактериальная
терапия, детоксикация). При появлении
нагноения – оперативное лечение.

Пролежни
Важным
элементом ухода за тяжелыми больными
является профилактика пролежней.

Пролежень
— омертвение кожи с подкожной клетчаткой
и других мягких тканей, развивающееся
вследствие их длительного сдавления,
нарушения местного кровообращения и
нервной трофики. Пролежни обычно
образуются у тяжелых, ослабленных
больных, вынужденных длительное время
находиться в горизонтальном положении:
при положении на спине — в области
крестца, лопаток, локтей, пяток, на
затылке; при положении больного на боку
— в области тазобедренного сустава, в
проекции большего вертела бедренной
кости.

могут быть представленные ателектазами, пневмонией, аспирационной пневмонией, эмболией легочной артерии.

Факторы риска ИОХВ

Существует ряд предоперационных и послеоперационных факторов риска, нуждающихся в тщательной оценке и коррекции (табл. 1).

Предоперационные факторы риска. Предоперационные факторы риска включают сахарный диабет, ожирение, длительное применение системных стероидов, курение и наличие в анамнезе инфекций: интраамниотическая инфекция или бактериальный вагиноз. Наличие бактериального вагиноза связано с послеоперационной инфекцией, поэтому предоперационное выявление и лечение этого состояния является важным фактором профилактики послеоперационных инфекционных осложнений.

Таблица 1. Факторы риска развития инфекции в области хирургического вмешательства

Предоперационные факторы риска
Возраст
Алиментарный статус
Сахарный диабет
Курение
Ожирение
Сопутствующие инфекции с труднодоступной локализацией
Микробная колонизация (МРЗС на коже, БВ во влагалище)
Иммунологические нарушения
Послеоперационные факторы риска
Продолжительность операции
Продолжительность обработки рук хирурга
Использование антисептиков для обработки кожи
Бритье перед операцией
Предоперационная обработка кожи
Профилактический прием антибактериальных препаратов
Вентиляция операционной
Некачественная стерилизация инструментов
Наличие чужеродных материалов в области хирургического вмешательства
Использование дренажей
Плохой гемостаз
Безуспешная облитерация мертвых зон
Травма тканей

БВ — бактериальный вагиноз, МРЗС — метициллин-резистентный золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus).

Существует целый ряд мероприятий, которые согласно имеющейся доказательной базе могут, снизить риск послеоперационной инфекции, однако основной акцент необходимо делать на коррекции модифицируемых факторов риска. У пациенток с коморбидными заболеваниями в анамнезе, например, с диабетом, следует достичь компенсации заболевания до хирургического вмешательства.

Риск развития инфекции после трансцервикальных процедур связан с состоянием верхних отделов половых путей. Пациентки с анамнезом ВЗОМТ или инфекционного заболевания верхних отделов половых путей имеют более высокий риск развития инфекционного процесса этой локализации после контакта с вагинальными или цервикальными бактериями, который возможен во время гистеросальпингографии или хромотубации.

Предоперационное скрининговое обследование на гонорею и хламидиоз и их адекватное лечение до проведения вышеуказанных процедур может оказать благоприятное воздействие на этот фактор риска.

Послеоперационные факторы риска. При послеоперационном обследовании пациентки на предмет инфекции полезно выявлять наличие факторов, повышающих риск инфицирования, и знать тип хирургической раны у конкретной пациентки (табл. 2).

Таблица 2. Классификация хирургических ран

Классификация Описание
Чистая Неинфицированная хирургическая рана без признаков воспаления; при операции не затрагивались пищеварительный, половой и неинфицированный мочевыводящий тракты. Чистые раны закрываются первичным натяжением, а при необходимости дренируются с помощью закрытого дренажа.
Условно чистая Рана, в контролируемых условиях затрагивающая пищеварительный, половой или мочевыводящий тракт, без необычной контаминации. В эту категорию, в частности, включены раны после операции с вовлечением аппендикса или влагалища при условии отсутствия признаков инфекции или серьезных нарушений в технике вмешательства.
Контаминированная (загрязненная) Операции со значительным нарушением асептики, выраженной утечкой содержимого желудочно-кишечного тракта и развитием острого негнойного воспаления в области рассечения тканей.
«Грязная» (инфицированная) рана Наличие текущей инфекции или перфорация полых органов в области хирургического вмешательства. Этот тип раны предполагает, что микроорганизмы, вызывающие развитие ИОХВ, присутствовали в области вмешательства до начала операции.

Также важно оценить тяжесть основного заболевания, например, при помощи классификации Американского общества анестезиологов (ASA)(табл. 3).

Таблица 3. Оценка физического статуса пациента: классификация ASA

1. Здоровый пациент без системных заболеваний
2. Пациент с легким системным заболеванием
3. Пациент с тяжелым системным заболеванием
4. Пациент с тяжелым системным заболеванием, создающим постоянную угрозу для жизни
5. Умирающий пациент, имеющий мало шансов на выживание без операции
6. Пациент с подтвержденной смертью мозга, кандидат на органное донорство

Необходимо учесть наличие факторов риска, характерных для послеродового эндомиометрита, таких как увеличение продолжительности родов и/или безводного периода, ручное отделение плаценты и выделение последа, манипуляции на матке [17]. Наиболее важным фактором риска инфекции является операция кесарева сечения.

Для большинства послеоперационных факторов риска существует возможность коррекции. Например, изменение хирургической техники и надлежащая работа с тканями снижают риск послеоперационных инфекций. Плацента при кесаревом сечении должна извлекаться из матки посредством тракции за пуповину, а не путем ручного отделения и удаления.

Профилактическое применение антибиотиков позволяет уменьшить размер бактериального инокулята в области хирургического вмешательства и создать условия, наименее благоприятные для роста бактерий. Антибиотики также концентрируются в лейкоцитах, тем самым повышая активность фагоцитоза патогенных бактерий.

Одно из исследований, проведенное Sullivan et al. [18] показали, что парентеральное введение профилактических антибиотиков до выполнения разреза кожи приводит к снижению частоты возникновения эндомиометрита и общей частоты послеоперационных инфекций после кесарева сечения. В условиях гинекологической хирургии антибиотик должен вводиться непосредственно перед доставкой пациентки в операционную.

Пациентки, подлежащие продолжительным вмешательствам (

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
WomanGinekol.ru
Adblock detector