Лекция 1. Методы обследования в гинекологии

Этиология и патогенез

Этиологическими факторами поражения системы кора-гипоталамус-гипофиз-яичник-матка могут быть стрессовые ситуации, перемена климата, умственное и физическое переутомление, профессиональные вредности, неблагоприятные материально-бытовые условия, гиповитаминозы, интоксикации и инфекции, нарушения гормонального гомеостаза после абортов, прием некоторых лекарственных препаратов.

Причиной расстройства овуляции могут быть воспалительные и инфекционные заболевания. Под влиянием воспаления возможны утолщение белочной оболочки яичника, нарушение кровоснабжения и снижение реактивной чувствительности к гонадотропным гормонам. ДМК разделяют на ановуляторные и овуляторные.

1. на фоне персистенции фолликула (абсолютная гиперэстрогения);

2. на фоне атрезии фолликула (относительная гиперэстрогения).

1. межменструальные;

2. обусловленные персистенцией желтого тела.

В репродуктивном периоде конечным результатом гипоталамо-гипофизарных расстройств становятся ановуляция и ановуляторные кровотечения, в основе которых лежит отсутствие овуляции и лютеиновой фазы. При ДМК в репродуктивном возрасте в яичниках длительнее, чем в норме, существует зрелый фолликул – происходит персистенция фолликула и развивается прогестерондефицитное состояние.

При персистенции фолликула, как и в середине менструального цикла, фолликул в яичнике хорошо развит. Уровень эстрогенных гормонов при этом достаточный. Длительное воздействие повышенного уровня эстрогенов вызывает избыточный рост эндометрия с пролиферацией желез стромы и сосудов. Продление и усиление пролиферативных процессов в эндометрии приводят к развитию гиперпластических процессов и риску развития атипической гиперплазии и аденокарциномы эндометрия.

В связи с отсутствием овуляции и желтого тела секреции прогестерона для секреторной трансформации пролиферативного эндометрия и его нормального отторжения не происходит. Механизм кровотечения связан с сосудистыми изменениями в ответ на спад уровня гормонов: застойное полнокровие с резким расширением капилляров в эндометрии, нарушение кровообращения, тканевая гипоксия сопровождаются дистрофическими изменениями и появлением некротических процессов на фоне стаза крови и тромбозов, что приводит к длительному и неравномерному отторжению эндометрия.

Морфологическая структура слизистой оболочки пестрая: наряду с участками распада и отторжения появляются очаги регенерации. Отторжение функционального слоя затруднено и из-за образования плотной сетчато-волокнистой структуры, пронизывающей слизистую оболочку тела матки в виде своеобразного каркаса на границе базального и функционального слоев.

Ановуляторные кровотечения могут быть в результате относительной гиперэстрогении. В яичнике один или несколько фолликулов останавливаются на любой стадии развития, не под-вергаясь дальнейшим циклическим превращениям, но и не прекращая функционирования до определенного времени, а в последующем атрезирующиеся фолликулы распадаются или превращаются в мелкие кисты.

Уровень эстрогенов при атрезии фолликулов может быть низким, но они действуют на эндометрий продолжительно и вызывают гиперплазию (относительная гиперэстрогения). Кровотечение в таких случаях связано с падением гормонального уровня в результате атрезии фолликула. По морфологии функционального слоя эндометрия можно определить фазу, в которой произошла атрезия фолликула.

Овуляторные ДМК составляют около 20% всех ДМК репродуктивного периода. Нарушения функции яичника, связанные с патологией желтого тела, возможны у половозрелой женщины любого возраста, несколько чаще бывают в возрасте после 30 лет и составляют 5–10% всех ДМК.

В середине менструального цикла, после овуляции, в норме бывает некоторое снижение уровня эстрогенов, но оно не ведет к кровотечению, так как общий гормональный уровень поддерживается начинающим функционировать желтым телом. При значительном и резком спаде уровня гормонов после овуляторного пика наблюдаются межменструальные ДМК в течение 2–3 дней. Происходит временное торможение цикла на стадии лопнувшего фолликула.

Нарушение функции желтого тела заключается в его длительной функциональной активности – персистенции желтого тела. В результате уровень гестагенов падает недостаточно быстро или долго сохраняется. Неравномерное отторжение функционального слоя обусловливает длительное менструальное кровотечение.

Снижение тонуса матки под влиянием повышенного содержания прогестерона в крови также способствует кровотечению. Желтое тело при этом либо совсем не имеет признаков обратного развития, либо наряду с лютеиновыми клетками, находящимися в состоянии обратного развития, имеются участки с выраженными признаками функциональной активности.

О персистенции желтого тела свидетельствует высокий уровень прегнандиола при кровотечении, тогда как в норме выделение прегнандиола прекращается накануне менструации или одновременно с ее началом.

Потери крови во время менструации ограничивают простагландины с различными свойствами: простагландин Е2 и простациклин являются вазодилататорами и антиагрегантами, простагландин F2 и тромбоксан – вазоконстрикторами и ститмуляторами агрегации. Продукция простагландинов регулируется эстрогенами и прогестероном: прогестерон действует как ингибитор синтеза простагландинов в эндометрии, снижение его уровня способствует усилению продукции простагландинов.

В основе климактерических кровотечений лежит нарушение строгой цикличности выделения гонадотропинов и процессов созревания фолликулов, приводящее к ановуляторной дисфункции яичников. Хаотический характер ритма и количества выделяемых гонадотропинов приводит к нарушению механизма обратной связи. Этому способствует и уменьшение рецепторов гонадотропинов в яичниках.

Нарушению нейрогуморальных взаимоотношений в перименопаузальном периоде способствуют и первичные изменения яичников и матки. В результате этих гормональных сдвигов изменяется стероидогенез – устанавливается относительная гиперэстрогения на фоне абсолютной гипопрогестеронемии. Нарушения пролиферации и секреторной трансформации слизистой оболочки матки приводят к гиперплазии эндометрия различной выраженности. Кровотечение происходит в результате неполной и затянувшейся отслойки гиперплазированного эндометрия.

В основе дисфункциональных маточных кровотечений лежит десинхронизация функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. В результате изменяется взаимоотношение секретируемых рилизинг-гормонов ФСГ и ЛГ, нарушаются фолликулогенез и менструальная функция. В яичнике либо созревают несколько атретичных фолликулов, либо персистирует один, но доминантный фолликул отсутствует и, следовательно, не образуется желтое тело.

При созревании нескольких фолликулов в организме наблюдается «относительная гиперэстрогения», т. е. эстрогенов немного, но желтое тело отсутствует, поэтому матка находится под влиянием только эстрогенов. При персистенции фолликула уровень эстрогенов выше нормы (абсолютная гиперэстрогения), но и при этом матка находится только под влиянием эстрогенов.

пособие по гинекологии онлайн

Нередко в яичниках образуются фолликулярные кисты (82,6%), реже кисты желтого тела (17,4%). Вне зависимости от относительной или абсолютной гиперэстрогении слизистая оболочка матки своевременно (в дни менструаций) не отторгается и подвергается гиперпластической транс-формации – развивается железисто-кистозная гиперплазия.

При рецидивирующих ЮМК возможна атипическая гиперплазия.

Нарушению гормональной регуляции полового развития с ЮМК способствуют психические и физические стрессы, переутомление, неблагоприятные бытовые условия, гиповитаминозы, дисфункция щитовидной железы и/или коры надпочечников. Большое значение в развитии ЮМК имеют как острые, так и хронические инфекционные заболевания (корь, коклюш, ветряная оспа, эпидемический паротит, краснуха, ОРВИ и особенно частые ангины, хронический тонзиллит). Кроме того, могут иметь значение осложнения у матери во время беременности, родов, инфекционные заболевания родителей, искусственное вскармливание.

1. Гормональная.

2. Теория водной интоксикации.

3. Аллергическая.

4. Теория нарушения функции вегетативной нервной системы.

1. повышение чувствительности к паратгормону вследствие увеличения содержания в костной ткани рецепторов к паратгормону и усиление резорбции;

2. снижение уровня кальцитонина, стимулирующего синтез кальцитриола в почках и, соответственно, снижение всасывания кальция;

3. повышение экскреции кальция с мочой;

4. снижение всасывания кальция в кишечнике;

5. снижение гидроксилирования витамина D в почках;

6. недостаточное поступление кальция в костную ткань.

Прямой эффект экзо- и эндогенных половых гормонов (эстрадиола, прогестерона и тестостерона) на костную ткань осуществляется по-средством связывания их со специфическими рецепторами на остеобластах. Таким образом, губчатое вещество костной ткани является своеобразным органом-мишенью для половых гормонов.

Процессы формирования и резорбции костной ткани связаны также и с влиянием ряда местных факторов, могущих оказывать ингибирующее и стимулирующее воздействие на остеобласты и остеокласты. Так, пролиферация, дифференцировка и общая активность остеобластов (синтез коллагена, образование костного матрикса) стимулируются трансформирующим ростовым фактором, инсулиноподобными факторами роста (соматомидинами), альфа микроглобулином, остеопектином и др. факторами.

Стимуляция пролиферации, дифференцировки и резорбтивной активности остеокластов осуществляется простагландинами Е2, интерлейкинами-1 и -6, вазоактивным интерстинальным пептидом, интерфероном, фактором некроза опухолей, лимфотоксина- ми, макрофагальным колонизирующим фактором и др. Возрастная потеря части губчатого слоя нарушает структуру кости и способствует возникновению переломов.

Этиология и патогенез.

1. Восходящая инфекция из нижних отделов (после родов, абортов и т. д.)

2. Обострение хронического аднексита

3. Промискуитет

4. Длительное пользование ВМС

1000 вопросов и ответов по гинекологии» читать онлайн книгу автора ...

1. Прогрессирующее восходящее инфицирование

2. Сальпингоофорит

3. Эндометрит

4. Послеоперационное воспаление брюшины малого таза

5. Применение ВМС

1. Расплавление стенки пиосальпинкса, пиовара, тубовариального абсцесса.

2. Инфицирование брюшной полости во время гинекологической операции.

3. Криминальные аборты, в т.ч. осложненные перфорации стенки матки.

4. Некроз опухоли яичника вследствие ее перекрута или разрыв капсулы опухоли.

5. Распад злокачественной опухоли матки и придатков.

6. Хирургическое заболевание брюшной полости.

Распространение инфекции на околоматочную клетчатку чаще происходит гематогенным или лимфогенным способами.

1. Бактероиды

2. Пептострептококки

3. Пептококки

4. Е. соli

5. Staph, и др.

6. Искусственный аборт

7. Диагностическое выскабливание слизистой полости матки

8. Операции на шейке матки

9. Введение ВМС, осложненное травматизацией стенок матки

10. Удаление интралигаментарно расположенной опухоли и др.

1. Всегда инфекционная

2. Чаще анаэробная флора (строгие анаэробы)

Дочки матери Все о чем вам не рассказывала ваша мама и чему стоит ...

3. Попадание в железу из влагалища или уретры при вагините или уретрите

Дестабилизация экосистемы влагалища (АБ; гормональное на-рушение, иммунные сдвиги) — Ф количества лактобацилл, ↑ pH › 4,5 — размножение гарднерелл, облигатно-анаэробных бактерий.

1. межменструальные;

Клиническая картина острого живота.

1. Острая пульсирующая боль в области наружных половых органов на стороне воспаления, усиливающаяся при сидении и ходьбе

2. Ухудшение общего состояния

3. Общая слабость

4. ↑ t° до 38,5°С и выше

5. Диспареуния

6. Гиперемия и отек в области Бартолиновой железы

7. Серповидная половая щель при одностороннем поражении

8. Пальпация железы резко болезненная, определяется флюктуация

9. В редких случаях бывает истинный абсцесс Бартолиновой железы (это: гнойное расплавление железы и окружающих тканей; усиление местных воспалительных явлений, более высокая температура тела; усиливаются боли в области железы).

1. Бели (от серозных до гнойных от жидких до кровянистых; часто с запахом

2. Зуд, чувство жжения

Сергей Николаевич Лазарев, Диагностика кармы. Книга 9. Пособие по ...

3. Чувство тяжести и жара в половых органах и малом тазу

4. Дизурические расстройства

5. Диспарения (отек, боль)

При хроническом течении – боли отсутствуют. Но есть → бели, зуд, жжение, небольшое изьязвление в области вульвы и нижней трети вагины.

Остеопороз развивается постепенно и долгое время может оставаться незамеченным. Проявление характерных его симптомов достигает максимума приблизительно через 10–15 лет. Основными клиническими симптомами являются боли в костях, особенно часто в костях поясничного или грудного отделов позвоночника, которые могут трансформироваться в картину радикулита.

Отмечается медленное уменьшение роста с соответствующими изменениями осанки, прогрессирующее ограничение двигательной активности позвоночника, потеря массы тела. Больные нередко в течение длительного времени лечатся без достаточного эффекта по поводу «радикулита», ошибочно диагностированной миеломной болезни, метастазов злокачественной опухоли, множественных травм позвоночника.

Переломы являются поздними и наиболее яркими проявлениями остеопороза. Нередко переломы возникают в домашних условиях при падениях с высоты роста. Наиболее часто отмечаются переломы лучевой кости, позвонков. Наиболее трагичными являются переломы шейки бедра, смертность при которых наблюдается в 20–25% случаев в течение первых 6 месяцев, и тяжелая инвалидизация наступает в 40–45% случаев.

Диагностика остеопороза

1. Изучение анамнеза.

2. Определение массы тела и роста.

3. Определение минеральной плотности костной ткани.

Однофотонные денситометры обычно используются для измерения минеральной плотности костей кисти, дистальных отделов костей предплечья или голени. Аппаратура данного класса проста в эксплуатации, мобильна, отличается малыми габаритами и малым весом, не требует отдельного помещения и длительной подготовки операторов.

Вместе с тем, следует учитывать, что показатели минеральной плотности дистальных отделов костного скелета у значительного числа женщин в пери- и постменопаузе могут мало отличаться от нормы и не всегда отражают возрастные метаболические сдвиги.

Двухфотонная рентгеновская денситометрия основана на использовании модификации двухфотонных радионуклидных денситометров. Последние модели дают возможность исследовать любую кость и весь скелет в двух и более проекциях. Время обследования значительно сокращено за счет увеличения детекторов. Продолжительность исследования – 1–15 минут в зависимости от непосредственной задачи и модели прибора.

Количественная компьютерная томография. Основные недостатки этого метода связаны с затруднениями, возникающими при исследованиях мелких костей вследствие так называемого «эффекта парциальных объёмов» и с относительно большой суммарной лучевой нагрузкой при длительных динамических наблюдениях.

1000 вопросов и ответов по гинекологии Елена Березовская купить ...

Ультразвуковая денситометрия. Имеет преимущества при обследовании женщин в постменопаузе, так как на фоне дефицита эстрогенов первично поражаются трабекулярные кости. Обьектом исследования обычно служит пяточная кость.

Рентгенодиагностика информативна при потере массы костной ткани свыше 30%.

Для оценки активности процессов формирования и резорбции кости, а также при динамической оценке эффективности проводимого лечения прибегают к определению биохимических маркеров.

1. имеющим жалобы на боли в костях;

2. частые переломы;

3. деформации позвоночника;

4. наследственную склонность к развитию остеопороза;

5. питание с низким потреблением кальция;

6. нервной анорексией;

• с нарушением менструального цикла (аменореей, олигоменореей);

• с гиперпролактинемией;

• после овариэктомии, гистерэктомии;

• профессиональным спортсменкам;

• родильницам с гипергалактией, гиперкальциемией;

• беременным с гипокальциемией, жалобами на боли в костях (ультразвукавая денситометрия);

8. женщинам в постменопаузе более 2-х лет.

1. кальций/креатинин мочи;

2. гидроксипролин/креатинин мочи;

3. пиридолин и дезоксипиридолин мочи.

1. сывороточный остеокальцин;

2. изофермент щелочной фосфатазы;

3. проколлагеновые пептиды.

Профилактика Сохранение костной массы – задача более легкая, чем ее восстановление. В связи с этим особое значение приобретает профилактика остеопороза, которая должна осуществляться на протяжении всей жизни женщины. При этом следует уделять серьезное внимание формированию пиковой массы костной ткани и созданию скелета с максимальной прочностью к периоду полового созревания и предотвращению постменопаузального и возрастного дефицита минерального состава костной ткани.

Поскольку генетические детерминанты костной ткани предопределены, основное внимание следует уделять средовым факторам, периоду роста кости в юношеском возрасте, беременности, лактации и периоду перименопаузы.

Елена Березовская, 9 месяцев счастья. Настольное пособие для ...

1. полноценное питание с достаточным потреблением содержащих кальций продуктов;

2. физическая активность, «умение падать»;

3. исключение вредных привычек (курение, кофе, алкоголь);

4. поддержание регулярного менструального цикла в репродуктивном возрасте;

5. предпочтение молочных напитков газированным;

6. своевременное выявление групп риска;

7. назначение витамина D и добавок кальция, в т.ч. и у женщин старше 70 лет;

8. профилактика прогрессирующего снижения пери- и постменопаузальных потерь костной ткани достигается также посредством назначения препаратов половых гормонов.

Общепринято, что в постменопаузе женщина должна получать 1200–1500 мг кальция в сутки, что предпочтительно компенсировать полноценной диетой. Самым естественным источником кальция являются молочные продукты. В случаях ферментной недостаточности, аллергии к молоку или проблем с липидами крови может быть использован таблетированный кальций. Витамин D стимулирует всасывание кальция в кишечнике, снижает активность паратгормона и повышает активность процессов формирования кости.

При перекруте опухоль увеличивается в своих размерах за счет отека и кровоизлияния. Она резко болезненная.

Лечение — перативное в объеме – оварэктомия или аднексэктомия.

Разрыв капсулы кистомы часто является результатом травмы, грубого влагалищного исследования, физического перенапряжения. Разрыв оболочки вызывает острую боль, шок, кровотечение. При разрыве опухоли во время исследования она перестает определяться.

Лечение — оперативное в Объеме – оварэктомия или аднексэктомия.

Степени распространения

Степени распространения внутреннего эндометриоза – 70–90% наиболее часто проявляются в 40–50 лет.

1. 1 ст. – прорастание эндометриоза на глубину одного поля зрения при малом увеличении микроскопа.

2. 2 ст. – до средины толщины стенки матки.

3. 3 ст. – вовлечение в патологический процесс всей стенки матки.

4. 4 ст. – вовлечение в процесс париетальной брюшины и соседних органов.

При 2–4 ст. наблюдается гиперплазия мышечных волокон и определяется как аденомиоз.

Диффузная и узловая формы.

Хирургическое лечение как самостоятельный метод или этап комбинированного лечения

1. Стандартная операция – экстирпация матки с придатками, оменэктомия на уровне ободочной кишки. В обязательном порядке должно быть выполнено цитологическое исследование перитонеальной жидкости и биопсия всех подозрительных на опухолевое поражение участков брюшины.

2. Вопросы биопсии и удаления тазовых парааортальных лимфатических узлов остаются до настоящего времени нерешенными.

3. Молодым пациенткам при желании сохранить фертильность, можно при пограничных и высокодифференцированных карциномах IA стадии одностороннее удаление придатков с обязательной биопсией второго яичника.

9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин ...

4. Не рекомендуются лапароскопические операции пациенткам с опухолями яичников при подозрении на злокачественный процесс.

Адьювантная химиотерапия

1. Не обязательно проведение при пограничных и высокодифференцированных карциномах 1А стадий (низкий риск рецидивов), т.к. нет убедительных данных об увеличении показателей выживаемости в этой группе больных с адьювантной химиотерапией.

2. Показано проведение при опухолях с высоким риском рецидивов: умеренно и низко дифференцированных карциномах, светлоклеточных типах 1А и ИВ стадий, при всех гистотипах и любой дифференцировке 1C и IIA стадий.

• Комбинированная или монохимиотерапия препаратами платины.

• Цисплатин (Р) и карбоплатин (сЬР) в эквивалентных дозах (1:4) обладают равной противоопухолевой активностью.

– Оптимальной комбинацией является сочетание препаратов платины с алкилирующими агентами (СР, СсЬР), или таксанами (ТР, ТсЬР).

• Число курсов 3–6.

Адьювантная лучевая терапия. Применение адьювантной лучевой терапии является предметом исследований и дискуссий.

1. Первичная циторедуктивная операция – удаление опухолевых масс перед началом химиотерапии.

2. Промежуточная циторедуктивная операция – операция после короткого курса индукционной химиотерапии (обычно 2–3 цикла).

Химиотерапия

1. Комбинированная химиотерапия 1-й линии на основе платиносодержащих схем (CAP, CAcbP, ТР, ТсЬР)

2. Число курсов не менее 6–8.

Хирургическое лечение

1. Первичная или промежуточная циторедуктивная операция возможна больным, у которых отдаленные метастазы проявляются плевральным выпотом, поражением надключичных лимфоузлов, единичным поражением кожи.

2. Циторедуктивные операции нецелесообразны больным с метастазами в печень, легкие.

3. Паллиативные операции могут быть выполнены больным с выраженными клиническими симптомами (например, кишечная непроходимость) с целью облегчения страданий больной, улучшения качества жизни и возможности в дальнейшем продолжить химиотерапию.

Химиотерапия. Комбинированная химиотерапия 1-й линии на основе платиносодержащих схем (CAP, CAcbP, ТР, ТсЬР).

Миома матки и беременность

Лапароскопическое удаление доброкачественных опухолей яичников при беременности осуществляют в сроки до 17–20 недель гестации. Оперативное вмешательство следует проводить под эндотрахеальным наркозом с использованием релаксантов короткого действия на фоне внутривенного капельного введения токолитических средств.

Положение пациентки на операционном столе имеет свои особенности. Угол наклона головного конца не должен быть более 10–15°. Для лучшей визуализации образования в малом тазу и отклонения матки в сторону, беременную укладывают несколько на бок, противоположный пораженному яичнику. Маточный манипулятор не используют.

Миома матки и беременность встречаются у 3–4% больных. При небольших размерах опухоли беременность у больных с миомой матки обычно донашивается до срока нормальных родов, и родоразрешение происходит через естественные родовые пути.

Наиболее частым осложнением во время беременности является угроза ее прерывания (30% женщин).

В родах нарушение сократительной деятельности матки отмечается у каждой третьей больной с миомой матки.

В родах иногда приходится прибегать к оперативному родоразрешению.

В последовом и раннем послеродовом периодах значительно повышается частота гипотонических кровотечений.

В послеродовом периоде наблюдается замедленная инволюция матки.

Наибольшую опасность представляют некротические изменения в узлах. Профилактическое назначение спазмолитиков, начиная с 2-х суток после родов, как правило, предупреждает развитие этого осложнения.

Дифференциальная диагностика

1. Внематочная беременность

2. Перекрут ножки кисты яичника

3. Перекрут фиброматозного узла

4. Острое воспаление тазовой клетчатки

5. Острый аппендицит

6. Острый пиелонефрит

7. Мочекаменная болезнь

1. Маточная или внематочная беременность.

2. Перекрут кисты или фиброматозного узла.

3. Аппендикулярный инфильтрат.

Признаки Пельвиоперитонит Параметрит
Боль
Признаки раздражения брюшины (метеоризм, тошнота, рвота)
pS Соответствуе t°
Умеренное ↑ Постоянно ↑

1. УЗИ.

2. Бактериологические исследования.

Принципы лечения: как при пельвиоперитоните

При отсутствии клинического эффекта от проводимой терапии и в случае распространения инфекции на клетчатку малого таза с развитием пельвиоцеллюлита — пунктирование очага инфекции. При получении гноя — вскрытие и дренирование гнойника. 

С инфильтрацией гноем ткани большой половой губы при поражении паравагинальной и параректальной клетчатки. В этом случае при влагалищном исследовании и ректальном — инфильтрат стенки влагалища или rectum. Реже заболевание дифференцируют от натечника при туберкулезе лобковых костей.

1. Характерные клинико-лабораторные показания

2. Обязательное почасовое измерение диуреза

3. Лабораторные — ↓ РО2; (гипоксемия); метаболический ацидоз; ↑ лактата крови; азотемия; ↓ Na крови; ↓ альбуминов; признаки ДВС-синдрома – диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови)

Дополнительные исследования — бактериологическая экспресс-диагностика.

• R легких (пониженная прозрачность легочной ткани и наличие мозаичных теней).

1. Шок I степени (легкий) – общее состояние не внушает опасений за жизнь; сознание , но больная малоконтактна; кожа и слизистые бледны; t° тела слегка понижена; зрачки реагируют на свет; pS ритмичен; несколько Т; ↑ систолического АД 100–90 мм рт. ст.; диастолического – ниже 60 мм рт. ст., тахипноэ;

2. Шок II степени (средней тяжести) – (сознание сохранено, но затуманенное) кожа холодная; лицо бледное; взгляд неподвижен; зрачки слабо реагируют на свет; pS t, слабого наполнения, АД 85–77/-50 мм рт. ст., тахипноэ; дыхание ослаблено; рефлексы заторможены.

3. Шок III степени (тяжелый) – сознание спутано. Кожа бледная или синюшная, покрыта липким потом; зрачки не реагируют на свет; pS частый, нитевидный. АД 70 и меньше/~30 мм рт. ст. Дыхание ослаблено или периодическое.

Другой принцип определения тяжелого шока — шоковый индекс (Альговера)

1. Жалобы на обильные выделения из влагалища

2. Наличие ключевых клеток

3. ↑ pH

4. положительный аминотест белей

1. Per spec, (гиперемия эрозия или псевдоэрозия); при хронической – шейка утолщена и уплотнена

2. Кольпоскопия (диффузная гиперемия, наличие сосудистых петель, отечность слизистой)

3. Цитологические исследования (отторгающиеся клетки цилиндрического и многослойного плоского эпителия, обычно без признаков атипии)

4. Выявление Gn; хламидий и других возбудителей

Причиной маточных кровотечений в репродуктивном возрасте могут быть различные органические заболевания половой системы: доброкачественные и злокачественные заболевания гениталий, эндометриоз, миома матки, травмы половых органов, воспалительные процессы матки и придатков, прервавшаяся маточная и внематочная беременность, остатки плодного яйца после артифициального аборта или самопроизвольного выкидыша, плацентарный полип после родов или аборта.

Маточные кровотечения возникают при экстрагенитальных заболеваниях: болезнях крови, печени, сердечно-сосудистой системы, эндокринной патологии. У больных с ДМК репродуктивного периода нужно выявить или исключить органические поражения коры головного мозга, гипоталамуса, гипофиза, яичников, матки, щитовидной железы, надпочечников, а также экстрагенитальную патологию.

Обследование должно включать в себя изучение функциональных нарушений в системе гопоталамус-гипофиз-яичники-матка с использованием общедоступных, а при необходимости дополнительных методов обследования.

1. клинические (изучение анамнеза; обьективное обследование – общий и гинекологический осмотр);

2. обследование по тестам функциональной диагностики (измерение базальной температуры, симптом «зрачка», симптом натяжения цервикальной слизи, подсчет кариопикнотического индекса);

3. рентгенография черепа (турецкого седла), ЭЭГ и эхо-ЭГ, РЭГ;

4. определение содержания гормонов в плазме крови и моче (гормоны гипофиза, яичников, щитовидной железы и надпочечников);

5. УЗИ, гидросонография, гистеросальпингография;

6. гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием и морфологическим исследованием соскобов;

7. обследование терапевтом, офтальмологом, эндокринологом, невропатологом, гематологом, психиатром.

Как правило, ДМК возникают на неблагоприятном фоне: после инфекционных заболеваний, воспалительных процессов придатков матки, у пациенток с поздним менархе. Нерегулярность менструаций с периода менархе, ювенильные ДМК свидетельствуют о неустойчивости репродуктивной системы.

При нарушении генеративной функции в репродуктивном периоде (привычное невынашивание беременности, бесплодие) косвенно можно предположить ановуляторные кровотечения и гипофункцию яичников с недостаточностью лютеиновой фазы. Указания на циклические кровотечения – меноррагии свидетельствуют об органической патологии (миома матки с субмукозным узлом, патология эндометрия). Болезненные кровотечения свойственны аденомиозу.

При общем осмотре обращают внимание на состояние и цвет кожных покровов, распределение подкожной жировой клетчатки при повышенной массе тела, выраженность и распространенность оволосения, полосы растяжения, состояние щитовидной железы, молочных желез.

При гиперэстрогенных ДМК слизистые оболочки влагалища и шейки матки сочные, матка несколько увеличена, резко положительные симптомы «зрачка» и натяжения цервикальной слизи. При гипоэстрогенных кровотечениях слизистые оболочки влагалища и шейки матки сухие, бледные, симптомы «зрачка» и натяжения цервикальной слизи слабоположительные. При двуручном исследовании определяют состояние шейки матки, величину и консистенцию тела и придатков матки.

Следующий этап обследования – оценка функционального состояния различных звеньев репродуктивной системы. Гормональный статус изучают с помощью тестов функциональной диагностики на протяжении 3–4 менструальных циклов вне периода кровотечения, т. е. после прекращения кровотечения или после диагностического выскабливания. Базальная темепература при ДМК почти всегда монофазная.

Резко выраженный феномен «зрачка» остается положительным в течение всего периода задержки менструации при персистенции фолликула. При атрезии фолликула феномен «зрачка» достаточно выражен, но сохраняется долго. При персистенции фолликула отмечается значительное преобладание ороговевающих клеток (КПИ 70–80%), натяжение цервикальной слизи более 10 см, при атрезии – небольшие колебания КПИ от 20 до 30%, натяжение цервикальной слизи не более 4 см.

В клинической практике для оценки гормонального статуса больной проводят гормональные исследования: изучение секреции гонадотропных гормонов гипофиза (ФСГ, ЛГ, Прл); экскреции эстрогенов, содержание прогестерона в плазме крови; определяют Т3, Т4, ТТГ, тестостерон и кортизол в плазме крови и 17- КС в моче.

Определение эстрогенов указывает на длительную, монотонную экскрецию и преобладание их наиболее активной фракции (преобладание эстрадиола над эстроном и эстриолом). Уровни прегнандиола в моче и прогестерона в крови свидетельствуют о недостаточности лютеиновой фазы у больных с ановуляторными ДМК.

Диагностика патологии щитовидной железы основывается на результатах комплексного клинико-лабораторного обследования. К возникновению маточных кровотечений приводит, как правило, повышение функции щитовидной железы – гипертиреоз. Повышение секреции Т3 или Т4 и снижение ТТГ позволяют верифицировать диагноз.

Для выявления органических заболеваний гипоталамо- гипофизарной области, а также их рентгенологических особенностей применяют рентгенографию черепа и турецкого седла, магнитно-резонансную томографию.

УЗИ как неинвазивный и практически безопасный метод исследования можно применять в динамике, оно позволяет диагностировать миоматозные узлы, патологию эндометрия, эндометриоз, беременность и, что особенно важно, опухоли яичников. Для выявления внутриматочной патологии в последние годы используют гидросонографию (УЗИ с контрастным веществом).

Важнейшим этапом диагностики является гистологическое исследование материала раздельного выскабливания матки и цервикального канала. Наиболее информативны соскобы за несколько дней до ожидаемой менструации, но их получить не всегда удается, поскольку у части больных выскабливание с диагностической и одновременно с гемостатической целью приходится проводить на высоте кровотечения. Раздельное диагностическое выскабливание проводят под контролем гистероскопии.

Основным условием эффективной терапии является точная диагностика ДМК, т. е. исключение органических заболеваний как причины кровотечения.

Подробное целенаправленное изучение анамнеза, внимательный общий осмотр и гинекологическое исследование позволяют установить предварительный диагноз и наметить пути обследования для его подтверждения. При сборе анамнеза обращают внимание на становление менструальной функции, репродуктивную функцию, инфекционные заболевания в анамнезе.

Следует также подробно расспросить пациентку, как меняется интервал, длительность и продолжительность кровотечений. Появление новых болевых ощущений может свидетельствовать о прогрессировании заболевания, обусловленного переходом функциональных нарушений в органические. Климактерические кровотечения рецидивируют, часто сопровождаются гиперпластическими процессами в эндометрии и нейроэндокринными нарушениями.

Важное практическое значение имеет УЗИ гениталий (абдоминальное и трансвагинальное). Эхографию можно применять в динамике обследования, она позволяет диагностировать миоматозные узлы, очаги аденомиоза, гиперплазированную слизистую оболочку матки, опухоли яичников, поликистозные яичники. Совершенствование трансвагинальной эхографии позволяет очень точно диагностировать аденомиоз.

Лечение

1. Антибактериальная.

2. Противовоспалительная.

3. Десенсибилирующая.

4. Иммунокоррилирующая.

5. Инфузионно-трансфузионная.

6. Симптоматическая.

7. Хирургическая.

1. Сначала консервативное (если нет разрыва стенки): постельный режим, коррекция водного и электролитного баланса, седативные препараты, антибиотики, удаление ВМС, если есть.

2. При отсутствии эффекта — хирургическое лечение.

Объем оперативного вмешательства зависит от желания больной сохранить менструальную и фертильную функции. Если не желает — гистерэктомия.

Если вскрывшийся абсцесс, то классическая операция — тотальная абдоминальная гистерэктомия и билатеральная аднексектомия с дренированием малого таза.

Активно выжидательная тактика не более 4 часов. При положительной динамике — консервативная терапия.

1. Инфузионно-трансфузионная.

2. Дезинтоксикационная.

3. АБ (в/в).

4. Противовоспалительная.

5. Десенсибилирующая.

6. Антиагрегантная.

7. Иммунокоррилирующая.

8. Симптоматическая.

При отрицательной динамике — срочное хирургическое вмешательство.

1. Предоперационная подготовка.

• Интенсивная инфузионная терапия

• Декомпрессия желудка с помощью назогастрального зонда

• Катетеризация подключичной вены и начать инфузионную терапию

• Начать в/в антибактериальную терапию

• Ревизия органов брюшной полости

• Ликвидация источника инфицирования

• Промывание и дренирование брюшной полости через несколько разрезов, включая кольпотомию

В брыжейку тонкой кишки – 150–200 мл 0,25% раствора новокаина. С целью разгрузки кишечника на максимально возможную длину трансанально устанавливают силиконовый зонд типа Миллера-Эббота.

3. В послеоперационном периоде продолжается санация брюшной полости путем фракционной перфузии изоосмомолярными р-ми с добавлением АБ препаратов. Диализ осуществляется в течение 3 дней 4–6 p/сутки по 1,5–2 л.

1. Ликвидация гиповолемии путем введения коллоидных растворов и белковых препаратов

2. Восполнение потери мк/эл-в, главным образом К , Na , Сl-

3. Коррекция ацидоза

4. Обеспечение энергетических потребностей организма

5. Антиферментная и антикоагуляционная терапия путем сочетанного введения гепарина и контрикала

6. Форсированный диурез

7. Воздействие на возбудителей инфекции с помощью антибактериальных препаратов, перекрывающих анаэробный и аэробный спектр мк/организмов

8. Поддержка функции печени и почек

9. Ликвидация гиповитаминоза, дисбактериоза

1. Постельный режим

2. Холод на низ живота

3. Инфузионно-трансфузионную терапию

4. Аспирационно – промывное дренирование полости матки дезинфецирующими растворами

5. Антибактериальное лечение

6. Противовоспалительную терапию

7. Десенсибилирующую терапию

8. Транквилизаторы

9. Общеукрепляющие средства

10. Утеротоники

11. Витамины

12. Физиобальнеотерапию в стадии ремиссии заболевания

1. Постельный режим.

2. Холод на область пораженной железы.

3. Анальгетики.

4. АБ СА.

5. Антигистаминные.

6. Транквилизаторы.

7. Вскрытие полости истинного или ложного абсцесса с последующим дренированием.

Комплексное, направлено на этиологические факторы и патогенез.

1. Хирургическое вмешательство с целью удаления очага инфекции.

2. Инфузионно-трансфузионная терапия (внутривенное введение коллоидных и кристаллоидных растворов; белковых препаратов; крови и ее компонентов) с целью восстановления гемодинамики и реологических свойств крови.

3. АБ терапия, воздействие на предполагаемых или известных возбудителей.

4. Кортикостероиды.

5. Ингибиторы протеаз.

6. Симпатомиметики.

7. Иммуномодуляторы.

8. ИВЛ по показаниям.

9. При развитии ДВС — антикоагулянты.

10. При развитии ОПН — форсированный гемодиализ.

1. Противовоспалительная терапия

2. Антибактериальные средства

3. Этиотропная терапия

4. Лечение сопутствующих заболеваний (нейроэндокринных, обменных и др.)

5. Прекращение полового сношения и лечение партнера

6. Санация влагалища и вульвы (спринцевание раствором KMnО4; ромашка; шалфей; риванол: 0,1–0,5%; 3–4 дня, но не больше, так как идет десквамация клеток покровного эпителия влагалища, содержащих гликоген, что тормозит восстановление нормальной микрофлоры и восстановление кислотности)

7. Молочная сыворотка; полижинакс; гинотравоген; гинальгин

1. Восстановление нормального биоценоза влагалища – это цель лечения.

2. Десенсибилизирующая терапия.

3. Иммунокорригирующая терапия.

• Коррекция местного и общего иммунитета

• Коррекция эндокринного статуса

• Инстилляция во влагалище 100 ml 2–3% раствора молочной или борной кислоты ежедневно в течение 7 дней

• Свечи с метронидазолом (0,5 г), синестролом (0,005 г), аскорбиновой (0,3 г) или молочной (0,05 г) кислотой

• Анестезин, новокаин, свечи или тампоны вводят 2 p/сутки на 2–3 часа в течение 7–10 дней

• Лактобактерин

• Апилак

• Бифидумбактерин (интравагинальные тампоны по 2,5–3 дозы 2 раза в день с 10–12 час. интервалами. Курс лечения 7–10 дней)

• Эубиотики

1. этиотропная терапия (антибактериальная);

2. местные процедуры противопоказаны из-за риска восходящей инфекции), антибиотики – в зависимости от чувствительности и ним микрофлоры.

После стихания острого процесса — местное лечение (в зависимости от возбудителя).

В хронической стадии — физиотерапия (особенно при сочетании цервицита/эндоцервицита с псевдоэрозией, электропионом.

1. диатермокоагуляция;

2. криотерапия;

3. лазеротерапия.

Обязательное лечение основных заболеваний — кольпит, сальпингоофорит, нарушение функции яичников и др.

Лечение больных с ДМК репродуктивного периода зависит от клинических проявлений. Необходимо учитывать характер нарушений менструальной функции, состояние эндометрия, давность заболевания, выраженность анемии.

При обращении больной с ДМК проводят гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание. Это останавливает кровотечение, а по результатам гистологического исследования соскобов определяют терапию.

При рецидивах кровотечения возможен гормональный гемостаз, но если информация о состоянии эндометрия была получена не позднее 2–3 мес. назад. Для быстрой остановки кровотечения широко применяют эстрогены, которые в больших дозах оказывают тормозящее влияние на гипоталамус и гипофиз, подавляя выделение фоллитропина, и усиливают секрецию лютропина.

Чаще применяют ударные дозы эстрогенов через равные промежутки времени до остановки кровотечения: фолликулин 10 тыс. ЕД или синестрол 0,1% раствор по 1 мл 3–4 раза каждые 1,5- 2 ч. Далее суточную дозу эстрогенов снижают и продолжают лечение минимальными дозами до 12–14-го дня, а затем присоединяют гестагены (прогестерон 10 мг 6–8 дней или пролонгированный гестаген оксипрогестерон капронат – 17-ОПК 12,5% – 125 мг). После отмены гестагенов появляются менструальноподобные выделения.

Следующим этапом лечения является гормонотерапия с учетом особенностей структуры эндометрия, характера нарушений функции яичников и уровня эстрогенов крови.

1. нормализация менструальной функции;

2. реабилитация нарушенной репродуктивной функции при снижении фертильности или бесплодии;

3. профилактика кровотечения.

При гиперэстрогении (персистенции фолликула) лечение проводят гестагенами во вторую фазу менструального цикла (прогестерон, норколут, дюфастон, утерожестан) в течение 3–4 циклов, эстроген-гестагенами с высоким содержанием гестагенов (ригевидон, микрогинон, селест) в течение 4–6 циклов.

При гипоэстрогении (атрезии фолликулов) показана циклическая терапия эстрогенами и гестагенами в течение 3–4 циклов в сочетании с витаминотерапией (в первую фазу – фолиевая кислота, во вторую – аскорбиновая кислота) на фоне противовоспалительной терапии.

Профилактическая терапия проводится прерывистыми курсами (3 мес. лечения – 3 мес. перерыв). Повторные курсы гормонотерапии назначают по показаниям в зависимости от эффективности предшествующего курса. Отсутствие адекватной реакции на гормонотерапию на любом этапе следует рассматривать как показание для детального обследования больной.

С целью реабилитации нарушенной репродуктивной функции овуляцию стимулируют кломифеном с 5-го по 9-й день менструальной реакции на прогестины после выскабливания эндометрия. Контролем овуляторного цикла являются базальная температура, наличие доминантного фолликула и толщина эндометрия при УЗИ.

Общая неспецифическая терапия направлена на снятие отрицательных эмоций, физического и умственного переутомления, ликвидацию инфекций и интоксикаций и состоит из воздействия на ЦНС (психотерапия, аутогенная тренировка, гипноз, седативные, снотворные средства и транквилизаторы, витамины) и антианемической терапии.

Рецидивы кровотечения возможны вследствие неэффективности гормонотерапии или неправильно установленной причины кровотечения. Нарушения гормонального гомеостаза при ДМК становятся фоном для развития гормональнозависимых заболеваний и осложнений климактерического периода. Все это увеличивает риск развития онкологических заболеваний молочных желез и аденокарциномы эндометрия.

Лечение приводится в 2 этапа. На 1-м этапе осуществляется гемостаз, на 2-м – терапия, направленная на профилактику рецидивов кровотечения и регуляцию менструального цикла.

При выборе гемостаза необходимо учитывать общее состояние больной и величину кровопотери. Пациенткам, у которых анемизация не очень выражена (гемоглобин более 100 г/л, гематокрит более 30%), а по данным УЗИ нет признаков гиперплазии эндометрия, проводится симптоматическая гемостатическая терапия. Назначаются сокращающие матку средства – окситоцин по 5 ЕД внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы или по 0,3–0,5 мл внутримышечно 3–4 раза в день, кровоостанавливающие препараты – дицинон, викасол по 2 мл внутримышечно, а также аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день или 100 мл внутривенно капельно.

Дооперационное обследование

Дооперационное обследование включает в себя общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, коагулограмму, биохимический анализ крови, анализ мочи, ЭКГ, рентгенографию легких, УЗИ и/или КТ органов малого таза, влагалищное исследование. Предоперационная подготовка не отличается от аналогичных при подготовке к лапаротомным операциям.

Андрогены 35–45 мг в/мышечно 10% р-р тестената на 14–17 день; ›45 лет 1 мл сустанона 250.

1. 1 фаза преднизолон 5 мг с 5 по 15-й день 2,5 мг

2. 2 фаза гестагены

3. АКТГ

4. витамин А – 200 тыс. ME во 2 фазу

5. золодекс (газорелин).

Гормональной терапии должны предшествовать диетотерапия (полноценное белковое питание и назначение пищевых продуктов, содержащих железо), антианемическая терапия (препараты железа), витаминотерапия по фазам цикла (в 1 фазе В1, В6, во 2 фазе – вит. А и Е, вит. С на протяжении всего цикла в течение 2–3 месяцев).

Гормонотерапию предпочтительнее начинать в пременопаузе. Чистые гестагены (туринал, нарколут) назначают больным миомой матки при давности заболевания до 5 лет в течение 3-х менструальных циклов, во 2 фазу по 1 таблетке в течение 6–8 дней.

При нарушенном менструальном цикле проводится лечение эстрогенгестагенными препаратами в виде 3-месячных прерывистых циклов по 21 дню (фемоден, ярина, ригевидон). Фитотерапия

Реабилитационные мероприятия должны быть направлены на поддержание гомеостаза и восстановление трудоспособности больных.

Положительный эффект от консервативной терапии наблюдается более чем у 2/3 больных с миомой матки.

1. субмукозная миома матки;

2. межмышечная локализация узла с центрипетальным ростом и резкой деформацией полости матки;

3. некроз миоматозного узла;

4. подозрение на злокачественное перерождение миомы матки;

5. сочетание миомы матки с опухолями половых органов другой локализации;

6. большие размеры опухоли (свыше 12 недель в репродуктивном возрасте и свыше 14–15 недель в пременопаузе);

7. быстрый рост опухоли (более 4 недель в год и 2 недель за 6 мес.);

8. выраженная анемизация больной при отсутствии эффекта от гемостатической терапии;

9. миома шейки матки;

10. нарушение функции соседних органов (мочевого пузыря и прямой кишки).

Оперативные вмешательства по поводу миом матки делятся на 2 группы – радикальные и консервативные.

1. консервативная миомэктомия со вскрытием полости матки или без вскрытия полости матки;

2. удаление родившегося подслизистого миоматозного узла;

3. дефундация матки;

4. высокая надвлагалищная ампутация матки;

5. надвлагалищная ампутация матки с пересадкой лоскута эндометрия в цервикальный канал.

Больные миомой матки в женской консультации состоят на диспансерном учете с наблюдением ежеквартально и взятием мазков на АК, дважды в год аспирационной биопсии, а после оперативных вмешательств – постоянно, с проведением кольпоскопии, мазки на АК.

Частота применения КОК

ОК применяют более 150 млн. женщин мира. В США этот метод используют 28% женщин, ВМК – 7%, барьерные методы – 23% и стерилизация – 33%.

1. Беременность – очевидное противопоказание. Однако использование таблетки на ранних сроках беременности не выявило никаких достоверных доказательств развития аномалий эмбриона и, таким образом, не является показанием к прерыванию беременности.

2. Циркуляторные нарушения в настоящее время или в анамнезе, исключая тяжелую гипертрофию, тромбозы, ИБС, гиперлипидемию, фокальную мигрень. Фокальная мигрень может характеризоваться симптомами транзиторного гемипареза, ге-мианестезии, транзиторным выпадением полей зрения, транзиторной дифазией, сильными головокружениями и даже фокальной эпилепсией.

3. Отягощенный семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний – в случае, если прямые родственники страдали от этих заболеваний в возрасте моложе 45 лет, будет являться про-тивопоказанием до тех пор, пока не будут произведены различные исследования крови (определение липидов, коагулограмма и т. д.

4. Курящим женщинам старше 35 лет не следует применять КОК, «курящие» – лица, выкуривающие 12–15 сигарет в сутки. Им рекомендуется принимать мини-пили без эстрогенного компонента.

5. Заболевания печени в настоящее время или в анамнезе, в случае, если функциональное состояние печени не вернулось к исходной норме (по клиническим и лабораторным исследованиям).

6. Наличие в анамнезе осложнений, возникших под влиянием половых стероидов, таких как гемоуремический синдром, герпес беременных.

7. Аномальные вагинальные кровотечения неясной этиологии – должны быть исследованы, диагностированы и излечены перед тем, как назначать КОК.

8. Гормонально-зависимые опухоли, особенно эстрогензависимые (например, рак молочной железы).

9. Порфирия и ожирение высокой степени (масса тела ›50 % от нормы).

Эффективность ОК зависит от способности женщин принимать их регулярно, сделать этот процесс неотъемлемой частью ее жизни. Таблетки должны приниматься ежедневно в одно и то же время. Если их забыли принять, то следует сделать это сразу же, как только вспомнили об этом, с последующей предосторожностью, в течение 7 дней.

Внимательный прием таблеток также снижает риск и «мажущих» выделений, и межменструальных кровотечений, особенно при приеме низкодозированных препаратов.

Прием следует начинать с 1-го или 5-го дня менструального цикла в зависимости от препарата. Если первую упаковку начала применять женщина с 1-го дня цикла, то необходимости в дополнительных контрацептивных средствах нет.

Если прием начат позднее 3-го дня, то в течение 14 дней цикла рекомендуется дополнительная контрацепция.

При рвоте и поносе эффективность ОК уменьшается, в этих случаях надо использовать дополнительные контрацептивы.

При появлении межменструальных кровотечений следует увеличить дозу ОК до 1,5–2 таблеток в дни их появления или сменить препарат.

Женщины, получающие ОК, должны находиться под тщательным наблюдением (не реже 1 раза в 3 месяца). Вопрос о приемлемости препарата решается в первые три месяца, когда пациентка ежемесячно проходит врачебный осмотр. Рекомендуется вести запись субьективных ощущений, менструальный календарь, измерять базальную температуру.

Следует помнить, что контрацептивная активность ОК снижается при одновременном назначении антибиотиков (ампициллин, рифадин), антигистаминных препаратов, барбитуратов, т.к. эти препараты приводят к быстрому метаболизму и экскреции гормонов, которые не успевают проявить свое биологическое действие.

Относительные противопоказания к использованию КОК

Должны быть установлены в каждом случае индивидуально. Пациенткам могут быть предложены другие методы контрацепции, однако, если они неприемлимы по каким либо причинам, необходимо соотнести риск использования КОК с риском отказа от них, результатом чего может явиться нежелательная беременность и, как следствие, аборт.

1. Мигрени другого типа, нежели фокальная. В некоторых случаях применение КОК может облегчить течение болезни, особенно при использовании в постоянном режиме.

2. Серповидно-клеточная анемия. Форма клеток может быть фактором риска развития тромботических нарушений.

3. Длительная иммобилизация, особенно после травмы или большой операции. Необходимо временно приостановить прием КОК.

4. Гиперпролактинемия – желательно сначала установить причину и провести необходимое лечение.

5. Тяжелая депрессия: как могут в отдельных случаях обострить основное заболевание, но смогут ли пройти «незаметно» для психики больной нежелательная беременность и аборт?

6. Хронические системные заболевания (диабет, болезни почек), однако сосудистые осложнения, особенно при диабете, переведут их в разряд абсолютных противопоказаний для КОК.

7. Применение препаратов, влияющих на всасывание КОК, могут потребовать подбора дозы, необходимой для поддержания контрацептивной надежности. То же относится к условиям, влияющим на всасывание КОК в желудочно-кишечном тракте (вегетарианская диета, операция на желудке, диарея и т. п.).

8. Наличие сердечно-сосудистых заболеваний в роду, в отличие от отягощенного семейного анамнеза, требует обследования пациентки перед назначением КОК.

9. Олигоаменорея требует установления причины, но, если диагноз установлен и произведена коррекция, то могут быть назначены КОК.

10. Цитологическая патология шейки матки – в настоящее время все еще является предметом дискуссии в отношении возможного назначения КОК. Пока благоразумным советом остаются альтернативные методы контрацепции.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
WomanGinekol.ru
Adblock detector