Per rectum в гинекологии

Аппендикулярные симптомы

Приведенные симптомы используются в диагностике аппендицита. Симптомы приведены в алфавитном порядке, а наиболее информативные из них выделены курсивом, к ним даны некоторые пояснения. Следует помнить знаменитое выражение Э. Пайра (Е. Рауr, 1927), что «симптомы должны не подсчитываться, а взвешиваться».

Симптом Аарона (C.D. Aaron, 1897). При пальпации правой подвздошной области появляются боль и чувство распирания в эпигастральной области.

Симптом Анаргула — Ичинхорлоо — Гооша (К. Анаргул, В. Ичинхорлоо, Б. Гоош, 1986). Во время пальпации правой подвздошной области отмечается учащение пульса на 10–15 уд/мин.

Симптом Арсения (А.К. Арсений, 1978). В положении больного лежа на левом боку врач, сидя возле него, подкладывает свою руку ему под живот. Живот больного должен свободно лежать на руке врача. Врач медленно поднимает его вверх (т.е. смещает вправо) и быстро опускает руку. При этом живот больного как бы «падает» вниз (влево). При «падении» живота больной ощущает резкое усиление боли в правой подвздошной области и непроизвольно напрягает мышцы брюшной стенки.

Объяснение: раздражение воспаленного аппендикса при быстром смещении кишечника вызывает усиление боли. По сути, данный симптом является симптомом раздражения брюшины в правой подвздошной ямке.

Симптом положителен в 90 % случаев.

Симптом Барона (D.N. Baron, 1956). Больной отмечает усиление боли в правой подвздошной области при надавливании в правой поясничной области.

Симптом Бартомье — Михельсона (В. Barthomier, 1906; Ф.Г. Михельсон, 1911). В положении больного на левом боку врач пальпирует его правую подвздошную область, что вызывает резкое усиление болезненности.

Объяснение: в положении на левом боку тонкая кишка смещается вправо, а червеобразный отросток и слепая кишка становятся приближенными к передней брюшной стенке. Пальпация непосредственно воспаленного аппендикса более болезненна для больного.


Симптом положителен в 60 % случаев.

Симптом Басслера (A. Bassler, 1910). При надавливании на переднюю брюшную стенку на середине расстояния между пупком и передневерхней остью правой подвздошной кости по направлению к ости усиливается боль.

Симптом Бастедо — Драйера (W.A. Bastedo, 1911; B. Drayer, 1912). Больному после очистительной клизмы раздувают толстую кишку воздухом через резиновый зонд, введенный на расстояние 10–15 см в прямую кишку. При этом пациент отмечает резкое усиление боли в правой подвздошной области.

Симптом Бейли (Н. Bailey, 1956). Больного просят сесть в кровати из положения лежа на спине. Пациент не может этого сделать без посторонней помощи или без упора руками о кровать.

Симптом Бен-Ашера (S. Ben-Asher, 1949). Больного, лежащего на спине, просят глубоко вдохнуть и покашлять. При этом надавливают рукой в левом подреберье по направлению к селезенке. Усиливается боль в правой подвздошной области.

Симптом Бердичевского (Г.А. Бердичевский, 1936).


Больной стоит. Врач производит толчкообразные движения в правой подвздошной области у больного. Усиление боли и появление мышечного напряжения будут свидетельствовать в пользу аппендицита.

Симптом Бойко — Пронина. Ритмичное сотрясение передней брюшной стенки больного в точке Бойко —Пронина приводит к усилению боли и напряжению мышц.

Симптом Бородулина — Коупа (Г.И. Бородулин, 1903; Z. Cope, 1925). Больной лежит на спине. Врач, согнув правую ногу больного в тазобедренном и коленном суставах, вращает ее по оси кнаружи. При этом усиливается боль в правой подвздошной области.

Симптом Брауна — Шиловцева (М. Brown, 1947; С.П. Шиловцев, 1961). Синоним: смещение болевой точки.

Точка максимальной болезненности смещается вправо через несколько минут после поворота больного из положения лежа на спине на правый бок.

Симптом Бриттена (R. Brittain, 1928). Проверяется у мужчин. В правой подвздошной области в точке максимальной болезненности оттягивается складка кожи. В это время происходит напряжение мышц брюшной стенки и подтягивание правого яичка к поверхностному кольцу пахового канала.

Симптом Бухмана — Ловьена (П.И. Бухман, 1930; A. Lawen, 1942). Стойкое расширение зрачка правого глаза по сравнению со зрачком левого. Отчетливо отмечается при пальпации правой подвздошной области.

Симптом Варламова — Барышникова (Б.И. Варламов, 1947; А.И. Барышников, 1963). При поколачивании в области XII ребра справа пациент ощущает усиление боли в правой подвздошной области. Б.И. Варламов предлагал проверять данный симптом у больного, находящегося в положении сидя, а А.И. Барышников — в положении лежа на левом боку.

Симптом Видмера. Измерение температуры в обеих подмышечных областях. Температура справа будет выше, чем слева.

Симптом Винтера (W. Wynter, 1895). Больного просят подышать животом. При этом нижние отделы передней брюшной стенки не участвуют в дыхании из-за напряжения.

Симптом Воинова — Мастина (В.А. Воинов, 1931; Е.V. Mastin, 1936). Синоним: френикус-симптом справа. Иррадиация боли из правой подвздошной области в область правой ключицы.

Симптом Волкова (А.Н. Волков, 1969). При развитии бурной деструкции в аппендиксе автор наблюдал перемещение боли из правой подвздошной области в эпигастральную область и назвал данный симптом «обратный симптом Кохера».

Симптом Волковича I (Н.М. Волкович, 1911). При сравнительной пальпации правой и левой подвздошных областей определяется атрофия мышц в правой подвздошной области, что характерно для хронического аппендицита.

Симптом Волковича ІІ (Н.М. Волкович, 1926). Усиление боли в правой подвздошной области при наклоне туловища влево.

Симптом Вольфа (H. Wolf, 1911). Больной, прохаживаясь, хромает на правую ногу. Автор считал данный симптом характерным для острого аппендицита.

Симптом Воскресенского (В.М. Воскресенский, 1940). Синонимы: симптом скольжения, симптом рубашки. Больной лежит на спине. Его рубашка натягивается на передней брюшной стенке живота левой рукой врача. Кончиками пальцев правой руки врач делает скользящие по рубашке движения из эпигастральной области в правую подвздошную область и обратно.

В конце скользящего движения пальцы не отрывают от передней брюшной стенки. То же делают и в левой подвздошной области. При скользящих движениях снизу вверх боль отсутствует, а при движениях сверху вниз возникает в правой подвздошной области. Объяснение: автор говорит о различном кровенаполнении вен брюшной полости, а приток венозной крови к очагу воспаления вызывает усиление боли. На наш взгляд, смещение петель кишечника при этих движениях и раздражение воспаленной брюшины возле отростка вызывают усиление боли.

Симптом положителен в 60–90 % случаев.

Симптом Габая (А.В. Габай, 1937). Это симптом раздражения брюшины в треугольнике Пти: при надавливании пациент ощущает боль, а при резком отрыве руки происходит усиление боли. Можно предположить, что воспалительный очаг находится в забрюшинном пространстве.

Симптом Гентера (Г.Г. Гентер, 1931). Пальцем производят перкуссию передневерхней ости правой подвздошной кости. Боль и тупой звук свидетельствуют о забрюшинном расположении воспалительного очага.

Симптом Гленара — Локвуда — Клемма (F. Glenard, 1883; С.В. Lockwood, 1911; P. Klemm, 1918). При пальпации правой подвздошной области определяется вздутая и урчащая слепая кишка.

Симптом Грегори (А.В. Грегори, 1922). При глубокой перкуссии слева на середине линии, соединяющей пупок и левую передневерхнюю ость подвздошной кости, происходит усиление боли в правой подвздошной области.

Симптом Грея (H. Gray, 1910). При пальпации в точке Грея иррадиация боли из правой подвздошной области в правое плечо.

Симптом Грубе (К. Grube, 1918). У женщин при влагалищном исследовании усиление боли в правой подвздошной области.

Симптом Губергрица (М.М. Губергриц, 1927). При надавливании в скарповском треугольнике в точке Губергрица (сразу под пупартовой связкой) отмечается боль, что характерно для тазового расположения острого аппендицита.

Симптом Гусева (Б.П. Гусев, 1940). Синоним: симптом «отклонения туловища». При попытке поднять руки вверх с наклоном туловища назад появляется боль в правой подвздошной области.

Симптом «триада Делафуа» (G. Dieulafoy, 1898). При пальпации правой подвздошной области определяется триада признаков: боль, мышечное напряжение, гиперестезия.

Возникновение триады симптомов связано с воспалением брюшины. Наличие триады симптомов отмечено практически во всех случаях острого аппендицита.

Симптом де Френелля (D. De Frenell, 1928). Усиление боли в правой подвздошной области при толчкообразной пальпации от пупка по направлению к правой подвздошной области. Толчкообразную пальпацию проводят, не отнимая руки от брюшной стенки.

Симптом Дехтяря I (Е.Г. Дехтярь, 1965). При переводе больного из горизонтального положения лежа на спине в положение Тренделенбурга происходит усиление боли в правой подвздошной области.

Симптом Дехтяря II (Е.Г. Дехтярь, 1965). Кончиками правой руки проводят скользящее движение из правого подреберья к правой подвздошной области, что вызывает усиление боли внизу живота.

Симптом Долинова (В.И. Долинов, 1936). Усиление боли в правой подвздошной области при натуживании-выпячивании и втягивании живота. Аналогичный симптом был описан Островским и Шапринским (В.П. Островский, В.О. Шапринский, 1995).

Симптом Доннелли (J. Donnelly, 1933). Появление боли при надавливании в точке Мак-Бурнея в момент разгибания больным правой ноги. Характерно для забрюшинно расположенного воспаленного аппендикса.

Симптом Дудкевича I (Г.А. Дудкевич, 1961). Больной поднимает обе руки вверх, при остром аппендиците правая рука кажется ему более тяжелой.

Симптом Дудкевича II (Г.А. Дудкевич, 1961). Пальпация лонного бугорка справа более чувствительна, чем слева.

Симптом Думбадзе (Д.Н. Думбадзе, 1935). Синоним: брюшинно-пупочный симптом. Вводим кончик указательного пальца в пупочное кольцо пациента и легко надавливаем в сторону правой подвздошной области, при этом происходит усиление боли в правой подвздошной области.

Симптом Завьялова (В.В. Завьялов, 1957). Поочередно в каждом квадранте живота больного врач рукой собирает кожу передней брюшной стенки в складку и несколько приподнимает, а через 2–3 секунды отпускает с таким расчетом, чтобы произошел некоторый удар при расправлении кожи. В правом нижнем квадранте живота эта манипуляция болезненна из-за сотрясения воспаленной брюшины.

Клиника и диагностика различных форм острого аппендицита и его осложнений

Клиника недеструктивного аппендицита. В типичном развитии острого аппендицита отмечена закономерность в возникновении клинических симптомов — закономерность Мерфи (J.В. Murphy, 1904): появление дискомфорта и боли в эпигастрии, тошноты и рвоты, боли в правой подвздошной области, гипертермии, лейкоцитоза крови.

Действительно, характерные черты возникновения и развития клиники острого аппендицита складываются в «аппендикулярный анамнез». На фоне удовлетворительного состояния внезапно возникает боль (умеренная, постоянная), которая чаще всего локализуется в эпигастральной области (симптом Кохера) или в правой подвздошной области.

Боль сопровождается неприятным чувством тошноты, что приводит к однократной рвоте, которая не приносит облегчения. Со временем (через 2–3 часа) боль перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера — Волковича) — в место окончательной локализации. Иррадиации боли, как правило, не наблюдается.

При осмотре обращают на себя внимание скованные движения больного (придерживает рукой живот, ходит, чуть согнувшись вперед и вправо, при ходьбе прихрамывает на правую ногу — положительный симптом Вольфа). При попытке лечь на кровать также делает это скованно из-за боли. Лежа на спине, пациент пытается согнуть ноги в коленях или перевернуться на правый бок.

Язык суховат, обложен у корня белесоватым налетом. Отмечается незначительная тахикардия. Температура нормальная или несколько повышена. Пульс соответствует температуре тела. Живот больного, как правило, не вздут, а правая его половина отстает в акте дыхания по сравнению с левой (положительный симптом Винтера).

При пальпации живота отмечается едва уловимая кожная гиперестезия, боль и выраженное мышечное напряжение в правой подвздошной области (триада Делафуа). Там же отмечается слабоположительный или положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Кроме этого, врач обычно проверяет еще несколько симптомов, характерных для острого аппендицита.

Мы рекомендуем симптомы Арсения, Бартомье — Михельсона, Воскресенского, Грегори, Завьялова, Зайцева, Менделя — Мерфи — Раздольского, Ровзинга, которые, по сути, также являются симптомами раздражения брюшины. Физиологические отправления больного, как правило, без особенностей. Четкие клинические признаки вырисовываются через 6–12 часов от начала заболевания.

Из лабораторных анализов обращает на себя внимание лейкоцитоз, возможно, со сдвигом формулы влево.

Рентгеноскопия органов грудной клетки и брюшной полости — без особенностей.

Если описанная клиническая картина наблюдается у больного, диагноз «острый аппендицит» не вызывает сомнений.

Итак, кардинальный анамнестический симптом острого аппендицита — симптом Кохера — Волковича (миграция боли из эпигастрия в правую подвздошную область). Кардинальными клиническими симптомами острого аппендицита являются (В.И. Колесов, 1972): боль при пальпации в правой подвздошной области; напряжение мышц в правой подвздошной области; положительный симптом Щеткина — Блюмберга в правой подвздошной области.

В данном случае необходимо вспомнить правило Лежара (F. Lejars, 1895), из которого следует, что поводом к операции являются три признака, усиливающиеся с течением времени: боль, тахикардия, раздражение брюшины.

Если процесс будет прогрессировать дальше без постороннего вмешательства, то возможны два пути развития заболевания: образование аппендикулярного инфильтрата (слипание брюшины и быстрое отграничение зоны воспаления) или развитие перитонита (деструкция отростка происходит быстрее, чем в защитную реакцию организма включаются пластические свойства брюшины).

Диагностика деструктивного аппендицита в принципе ничем не отличается от методики, описанной выше. Однако развитие клиники деструктивного аппендицита происходит более скоротечно и перитонеальные симптомы проявляются значительно раньше. Кардинальным анамнестическим симптомом острого деструктивного аппендицита остается симптом Кохера — Волковича (миграция боли из эпигастрия в правую подвздошную область).

При осмотре больного обращают на себя внимание скованные движения (придерживает рукой живот, ходит, чуть согнувшись вперед и вправо, при ходьбе прихрамывает на правую ногу — положительный симптом Вольфа). При попытке лечь на кровать больной также делает это скованно из-за боли и ложится на правый бок.

Пациент не делает лишних движений. Его лицо приобретает заостренные черты, кожа — сероватый оттенок, в глазах появляется своеобразный блеск. Язык сухой, обложен у корня белым налетом. Отмечается тахикардия. Температура нормальная или несколько повышенная. Пульс соответствует температуре тела. Живот больного, как правило, не вздут.

Однако возможно и обнаружение некоторого вздутия в правой подвздошной области в связи с развитием пареза слепой кишки и терминального отдела подвздошной кишки (положительный симптом Гленнара — Локвуда — Клемма). Правая половина живота отстает в акте дыхания по сравнению с левой (положительный симптом Винтера).

Больной не может глубоко подышать животом и покашлять из-за боли (положительные симптомы Ризваша и Черемского — Кушниренко). При пальпации живота отмечаются кожная гиперестезия, боль и выраженное мышечное напряжение в правой подвздошной области (триада Делафуа). Там же отмечается положительный симптом Щеткина — Блюмберга.

Практически все приведенные симптомы, характерные для острого аппендицита, положительны. Физиологические отправления больного, как правило, без особенностей. Однако больной может отмечать тенезмы и неоднократный жидкий стул, что рефлекторно вызвано скоплением воспалительного экссудата в полости малого таза и раздражением брюшины данной зоны.

Мужчины с антигеном А (иммуногенетические антигены АВО) более подвержены развитию деструкции в червеобразном отростке (К.Д. Тоскин, В.И. Назаренко, 1985).

Из показателей лабораторных анализов обращает на себя внимание лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Есть признаки развития интоксикации.

Рентгеноскопия органов грудной клетки и брюшной полости — без особенностей. Из рентгенологических симптомов, которые могут возникнуть при развитии местного перитонита, можно назвать следующие: вздутие кишечных петель в правой подвздошной области, наличие горизонтального уровня жидкости в слепой кишке и терминальном отделе тонкой кишки, пневматоз восходящего отдела толстой кишки.

УЗИ позволяет определить воспаление аппендикса и наличие воспалительного экссудата в брюшной полости.

Если вышеописанная клиническая картина наблюдается у больного, диагноз острого деструктивного аппендицита с локальным перитонитом не вызывает сомнений.

https://www.youtube.com/watch?v=lVIrk_shzl4


Если процесс будет прогрессировать без хирургического вмешательства, то разовьется общий перитонит.

Диагностика ретроперитонеального аппендицита. Ретроперитонеальное расположение воспаленного червеобразного отростка будет проявляться своеобразно, на что мы и обращаем внимание.

Закономерность Мерфи справедлива и в этом случае. На фоне удовлетворительного состояния внезапно возникает боль (умеренная, постоянная), которая чаще всего локализуется в эпигастральной области (симптом Кохера) или в правой половине живота. Боль сопровождается неприятным чувством тошноты, что приводит к однократной рвоте, которая не приносит облегчения.

Со временем (через 2–3 часа) боль перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера — Волковича) или в правую поясничную область. Отмечается иррадиация боли в половые органы, промежность или правое бедро. Болевой синдром прогрессирует, и боль становится сильной. Иногда пациент сам не может определить, где у него больше болит: в животе или со стороны спины. Это сковывает его движения и заставляет принимать вынужденные положения. Больной обращается за помощью к врачу.

При осмотре: движения больного скованные (придерживает рукой живот, ходит чуть согнувшись вправо, при ходьбе прихрамывает на правую ногу — положительный симптом Вольфа). При попытке лечь на кровать он также делает это осторожно из-за боли. Лежа на спине, больной пытается согнуть ноги в коленях или перевернуться на правый бок (контрактура правой подвздошно-поясничной мышцы).

Язык суховат, обложен у корня белесоватым налетом. Отмечается незначительная тахикардия. Температура нормальная или несколько повышенная, возможен озноб. Пульс соответствует температуре тела. «Токсические ножницы» появляются только при развитии флегмоны забрюшинной клетчатки. Живот больного, как правило, не вздут.

При пальпации живота отмечаются незначительное мышечное напряжение и боль в правой подвздошной области. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицателен или слабоположителен в правой подвздошной области (так называемый перитонизм, термин введен О. Шпренгелем (О. Sprengel, 1906)). Перитонеальные симптомы появляются поздно, при распространении воспаления на клетчатку забрюшинного пространства с вовлечением брюшины.

Кроме этого, врач обязательно (при сомнительной клинической картине!) проверяет еще несколько симптомов, характерных для острого ретроперитонеального аппендицита. Мы рекомендуем симптомы Габая, Пунина, Варламова — Барышникова, Яуре — Розанова, Пастернацкого справа, Барона и другие. Мочеиспускание больного несколько учащено, но безболезненно.


Из лабораторных анализов обращает на себя внимание лейкоцитоз, возможно со сдвигом формулы влево.

С помощью УЗИ, компьютерной томографии можно дифференцировать острый аппендицит с патологией почек.

Если вышеописанная клиническая картина наблюдается у больного, диагноз острого аппендицита не вызывает сомнений.

Итак, кардинальным анамнестическим симптомом острого ретроперитонеального аппендицита остается симптом Кохера — Волковича (миграция боли из эпигастрия в правую подвздошную область). Кардинальными клиническими симптомами острого ретроперитонеального аппендицита являются: боль при пальпации в правой подвздошной области, напряжение мышц в правой подвздошной области, положительные симптомы Габая, Яуре — Розанова, Коупа, Бородулина — Коупа.

Клиника и диагностика различных форм острого аппендицита и его осложнений

Если процесс будет прогрессировать без хирургического вмешательства, то разовьется флегмона забрюшинного пространства.

Атипичная клиника острого аппендицита. При атипичной клинике острого аппендицита в 15 % случаев аппендикс располагается обычно, а в 85 % случаев наблюдается его атипичное расположение (ретроцекально, подпеченочно и др.).


Подобная клиника течения заболевания отмечена в среднем в 10 % случаев, и в основном у пациентов с избыточной массой тела.

При атипичной клинике количество деструктивных форм воспаления и осложнений увеличивается почти в 10 раз, что, видимо, связано с поздней диагностикой.

— язвенно-гастрическая;

— форма инфекционных заболеваний или пищевой токсикоинфекции (понос наблюдается в 4 % случаев; гипертермия — в 28 %);

— форма гинекологических заболеваний;


— форма холецистопанкреатита (частая рвота — в 20 % случаев; вздутие живота — в 5 %).

При язвенно-гастрической форме острого аппендицита боль не купируется введением противоязвенных препаратов, зона максимальной болезненности при пальпации живота сохраняется в правой подвздошной области, там же сохраняется и мышечное напряжение. Симптомы раздражения брюшины начинают проявляться в правых нижних отделах живота.

Для течения острого аппендицита в виде пищевой токсикоинфекции характерно то, что тошнота и рвота появляются после возникновения боли. Рвота частая, но не неукротимая. Боль постоянно усиливающаяся, интенсивность ее не меняется после рвоты. Стул жидкий, частый, но не изнуряющий, без тенезмов — синдром раздраженной толстой кишки (G.A. Peters, J.A. Bargen, 1944). При пальпации живота сохраняются боль и мышечное напряжение в правой подвздошной области. Гипертермия до 38–39 °С.

При клинике острого аппендицита в форме холецистопанкреатита обращает на себя внимание тот факт, что при пальпации живота нет четкой боли в эпигастрии, не пальпируется напряженный желчный пузырь. Симптомы острого холецистита и панкреатита отрицательны.

При клиническом течении острого аппендицита в форме гинекологических заболеваний основную роль в диагностике и установлении правильного диагноза будет играть вагинальное исследование и сравнительно быстрое нарастание перитонеальных симптомов.

Левостороннее расположение аппендикса и, соответственно, изменение в локализации характерных симптомов будут наблюдаться при обратном расположении внутренних органов (situs viscerus inversus) и при подвижной слепой кишке (caecum mobile).

В установлении правильного диагноза помогают дополнительные методы обследования: биохимический анализ крови, фиброгастродуоденоскопия, УЗИ, пункция брюшной полости через задний свод влагалища, рентгенологическое обследование. Но наиболее информативным из всех дополнительных методов диагностики мы считаем лапароскопию, которую рекомендуем проводить всем пациентам с подозрением на острый аппендицит при отсутствии четкой клинической картины.

Диагностика рыхлого инфильтрата возможна с конца первых суток или начала вторых суток заболевания. При опросе больного выявляется «аппендикулярный анамнез». При осмотре наблюдаются скованные и осторожные движения больного. Язык сухой, обложен у корня белесоватым налетом. Отмечается тахикардия. Температура повышена до фебрильных цифр.

Пульс соответствует температуре тела. Живот больного, как правило, не вздут. При его пальпации отмечаются незначительное мышечное напряжение и боль в правой подвздошной области. При пальпации определяется мягкое опухолевидное образование в правой подвздошной области, несколько болезненное, без четких границ. Симптом Щеткина — Блюмберга положителен в правой подвздошной области. Физиологические отправления — без особенностей.


Из лабораторных анализов обращает на себя внимание лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Пациенту рекомендуется проведение УЗИ, компьютерная томография — в случаях сомнения в постановке правильного диагноза.

На основании вышеперечисленных данных ставится диагноз рыхлого аппендикулярного инфильтрата.

Причины, препятствующие распознаванию аппендикулярного инфильтрата: в начальной стадии образования инфильтрат имеет тестоватую консистенцию и нечеткие границы, глубокой пальпации живота препятствуют чрезмерное развитие подкожной жировой клетчатки, напряжение мышц передней брюшной стенки, перитонеальные явления. Определенную роль играет и атипичное расположение инфильтрата.

Диагностика плотного аппендикулярного инфильтрата: следует рассматривать как течение острого воспаления червеобразного отростка. Эпицентр аппендикулярного инфильтрата — аппендикс. Частота встречаемости составляет 0,3–12,0 %. Больше возникает у женщин, особенно в пожилом возрасте. Аппендикулярный инфильтрат появляется на 3-и — 5-е сутки от начала заболевания, следовательно, больной будет иметь «аппендикулярный» анамнез 3–5-суточной давности с сохранением всех характерных анамнестических симптомов.

При осмотре больного обращают на себя внимание его скованные движения, вялость, адинамия, потеря аппетита. Язык суховат, обложен у корня белесоватым налетом. Отмечается незначительная тахикардия. Температура нормальная или несколько повышена до субфебрильных цифр. Пульс соответствует температуре тела.

Живот больного, как правило, не вздут. При его пальпации определяются незначительное мышечное напряжение и несильная боль в правой подвздошной области. В покое боль может вообще не беспокоить пациента. При пальпации определяется отграниченное опухолевидное образование в правой подвздошной области, несколько болезненное, плотное, чаще неподвижное.

Для пальпации инфильтрата применяют несколько приемов: метод М.Н. Рудницкого (1910) — пальпация живота в положении больного лежа на спине с согнутой правой ногой в тазобедренном и коленном суставах; метод А.Г. Бржозовского (1960) — пальпация живота в положении больного на левом боку, причем одна рука хирурга лежит на поясничной области, другая — на животе.

При исследовании per rectum обращает на себя внимание наличие плотного инфильтрата в правой половине брюшной полости.

Данные лабораторных анализов: лейкоцитоз, возможно, со сдвигом формулы влево.

УЗИ позволяет четко описать опухолевидное образование. В диагностике может помочь и магнитная резонансная компьютерная томография, и рентгеновская спиралевидная томография.

На основании вышеперечисленных данных ставится диагноз аппендикулярного инфильтрата.

При установлении диагноза плотного отграниченного инфильтрата очень важна динамика наблюдения. Общее состояние больного не ухудшается. Боль не обостряется. Температура тела не повышается. Симптомы раздражения брюшины не появляются. При пальпации живота устанавливается, что инфильтрат с каждым днем становится плотнее, болезненность его уменьшается.

Клиника прогрессирующего инфильтрата. В анамнезе заболевания присутствует приступ острого аппендицита до развития инфильтрата.

— формирование периаппендикулярного абсцесса;

— развитие разлитого перитонита.

Диагностика абсцесса представляет определенные трудности. Причина образования абсцесса: дальнейшее прогрессирование деструкции аппендикса в инфильтрате. Как мы уже говорили, периаппендикулярный абсцесс может развиться и на ранних стадиях заболевания, т.е. при рыхлом инфильтрате, и при наличии плотного инфильтрата (к 8–10-м суткам от начала заболевания). В первом случае всегда будут присутствовать явления перитонита (выпот в брюшной полости).

Напомним, что периаппендикулярный абсцесс — это гнойник вокруг сохранившегося деструктивного аппендикса. Аппендикулярный абсцесс — это гнойник на месте расплавленного червеобразного отростка.

В анамнезе заболевания отмечены приступ острого аппендицита и развитие инфильтрата. Общее состояние больного — без положительной динамики и со временем прогрессивно ухудшается — развивается клиника синдрома интоксикации (вялость, адинамия, безучастность больного к происходящему вокруг, апатия, отсутствие аппетита, сухость и обложенность языка, жажда и др.).

Боль в правой подвздошной области сохраняется и усиливается, приобретая временами пульсирующий характер. Температура тела повышена, имеет гектический характер. Тахикардия. Появляется несоответствие пульса температуре тела — «токсические ножницы». Ознобы. Живот не участвует в дыхании. При его пальпации определяется мышечное напряжение или ригидность мышц (при развитии перитонита).

Вздутие живота. Появляются симптомы раздражения брюшины, которые становятся более выраженными с каждым часом. При пальпации живота отмечается увеличение границ инфильтрата, его размягчение в центре (флуктуация). В клиническом анализе крови нарастает лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, появляется токсическая зернистость нейтрофилов.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
WomanGinekol.ru
Adblock detector