Неотложная помощь в гинекологии.

В чем особенности остановки маточных кровотечений?

Матка – это совершенно уникальный орган, кровотечения из которого имеют специфический характер. Спиральные артерии, кровоснабжающие матку, практически полностью лишены мышечного слоя, поэтому не в состоянии сократиться самостоятельно. Вместо мышечного слоя просвет артерий пережимается толстым мышечным слоем самой матки. Поэтому, если матка по каким-то причинам дряблая и атоничная, то кровотечение нельзя остановить без сокращающих средств.

Основным источником кровотечения в матке является внутренняя слизистая ее оболочка – эндометрий. Этот слой, отторгаясь каждый менструальный цикл, после беременности и родов, оголяет спиральные артерии и заставляет их кровоточить. Патология самого эндометрия или поддерживающего его гормонального фона может вызвать крайне обильное кровотечение, остановка которого не обойдется без гормональных препаратов.

Большую роль в возникновении маточных кровотечений играют различные воспалительные процессы женских половых органов. Воспалительный процесс запускает особые механизмы, снижающие свертываемость крови и препятствующие сократимости матки.

Ниже мы постараемся выделить несколько блоков, в каждом из которых поговорим о возможной причине проблемы и том, как остановить конкретный вид маточного кровотечения.

Внематочная беременность.

Неотложные состояния в гинекологии | #10/05 | Журнал «Лечащий врач»

Внематочная
беременность
– это развитие плодного яйца вне матки.
В последние годы отмечается рост этой
патологии в связи с увеличением частоты
воспалительных заболеваний женской
половой сферы, с ростом пластических
операций на маточных трубах, с
использованием гормональных препаратов
для индукции овуляции.

Отмечена связь
внематочной беременности с использованием
внутриматочных контрацептивов. Частота
выявления внематочной беременности
связана с улучшением диагностики данной
патологии (использование современных
эндоскопических технологий). Эктопическая
беременность встречается в 0,8 – 2,4 %
случаев.

  • воспалительные
    заболевания женской половой системы;

  • опухоли
    и опухолевидные заболевания матки и
    придатков;

  • эндокринные
    расстройства;

  • стрессовые
    ситуации, психические травмы;

  • инфантилизм;

  • женщины,
    перенесшие операции на маточных трубах
    относятся к группе риска по возникновению
    внематочной беременности;

  • патология
    самой яйцеклетки;

  • пороки
    развития половых органов;

  • экстракорпоральное
    оплодотворение.

Выделяют
следующие формы внематочной беременности
по локализации плодного яйца:

  • трубная

  • яичниковая

  • брюшная
    (первичная, вторичная)

  • в
    рудиментарном роге матки

  • шеечная

  • влагалищная

Обильная менструация

В жизни каждой женщины случается месяц, в котором менструальное кровотечение бывает более обильным и длительным, чем обычно. Причиной тому могут быть стресс, переохлаждение, простудные заболевания, прием определенных лекарств, резкая смена часовых и температурных поясов.

В медицине обильные менструации называются менометроррагии – самый частый вариант маточного кровотечения. Это явление характеризуется увеличением длительности менструации свыше 7 дней и потерей крови более 200 мл, однако последний критерий достаточно необъективен. Чаще гинекологи пользуются более примитивным критерием – количеством полных прокладок в сутки. Пять и более полных прокладок, использованных за сутки, могут свидетельствовать о менометроррагии.

Как остановить обильную менструацию?

Нарушения после прерывания беременности

Это также достаточно частая причина маточных кровотечений, ведь те или иные гормональные препараты современные женщины применяют все чаще. Причиной таких дисгормональных расстройств могут стать этап «привыкания» к препарату, неправильно подобранный препарат, неверный его прием пациенткой или самовольная отмена. Кровотечения подобного рода могут быть как обильными – с алой кровью, так и длительными – бурыми и мажущими.

Что делать при «гормональном» кровотечении?

Основным принципом остановки подобных кровотечений является попытка приема «двойной» дозы привычного препарата в течение 2–3 дней. Например, у пациентки появилось кровотечение на фоне приема комбинированного орального контрацептива. Можно попробовать принять не одну, а две таблетки из пачки с интервалом в час-два, то есть обычную и следующую по нумерации таблетку из пачки.

Если течение крови не прекратилось, то «двойную» дозу сразу нужно вернуть к привычной, а пачку таблеток следует закончить в привычном режиме – то есть до 21 или 28 дней. Для этого недостающие таблетки нужно взять из следующей пачки. Далее контрацептив следует отменить или продолжить по привычной схеме – важно понимать, что велика вероятность повторного менструального кровотечения в обычном режиме приема контрацептивных таблеток. Такие действия допустимы не более чем в течение 3 дней, в противном случае принимать усиленную дозу гормонов опасно.

В этом разделе речь пойдет о прерываниях беременности на ранних сроках до 12 недель – как естественных (выкидыш), так и искусственных (абортов, вакуум-аспираций, медикаментозных абортов). В норме после подобных прерываний беременности присутствуют маточные кровотечения – полость матки освобождается от разросшегося «беременного» эндометрия, сгустков крови, остатков плодных тканей.

Как остановить маточное кровотечение после прерывания беременности?

Послеродовые кровотечения – это одно из самых опасных осложнений в медицине. Самыми угрожающими жизни являются ранние послеродовые кровотечения – они развиваются в течение после двух часов после рождения ребенка на фоне снижения сократимости матки или остатков плаценты в полости матки. С такими проблемами борются врачи роддомов.

После выписки из роддома по классическому варианту послеродовые кровянистые выделения – лохии – длятся примерно 42 дня, уменьшаясь с каждым днем. Если на этом этапе что-то идет не так, то лохии приобретают обильный характер, ярко-алый цвет, в их составе появляются сгустки или неприятный запах. Такие послеродовые маточные кровотечения возникают по двум причинам: инфекционные осложнения и замедленная сократимость матки, которые тесно взаимосвязаны и переходят друг в друга.

Как остановить послеродовое кровотечение?

  • Самостоятельная остановка в домашних условиях возможна при необильном кровотечении, без сгустков, повышения температуры и неприятного запаха. В противном случае необходима консультация врача и специальное исследование.
  • Основа остановки кровотечения – сокращение матки, как и после аборта. Важно знать, что именно в послеродовом периоде сама природа приходит на помощь женщине – ведь при прикладывании ребенка к груди и акте сосания вырабатывается тот самый окситоцин, сокращающий матку. Поэтому частое прикладывание и грудное вскармливание по требованию – залог успешного течения послеродового периода.
  • По назначению врача можно использовать утеротоники, растительные препараты, физиопроцедуры.
  • При неэффективности консервативного лечения показано выскабливание полости матки для стимуляции ее сократимости и очищения полости.

1
группа симптомов
– это симптомы, связанные с наличием
самой беременности.

2
группа –
наличие болей в нижних отделах живота.
Боли могут носить ноющий,
приступообразный или неопределенный
характер. Иррадация болей:

  • в
    прямую кишку

  • в
    плечо (френикус-симптом)

  • в
    эпигастральную область

  • в
    ногу

3
группа –
маточные кровотечения. Маточные
кровотечения могут быть после задержки
менструации и без задержки менструации.
Обильные кровотечения могут быть при
разрыве маточной трубы, при шеечной
беременности. При трубном аборте
выделения из половых путей имеют чаще
всего скудный характер, но более
длительные по продолжительности.

4
группа –
признаки внутрибрюшного кровотечения.
Отмечается слабость, обморок, холодный
пот, сухость во рту, тахикардия,
несоответствие пульса с температурой
тела, притупление перкуторного звука
в отлогих местах, напряжение мышц
передней брюшной стенки, выявление
положительного симптома Щеткина –
Блюмберга, отмечается малый, частый
пульс и изменение пульса при перемене
положения тела, положительный симптом
Ваньки – Встаньки, затрудненное дыхание.

5
группа симптомов
– связана с нарушениями функции смежных
органов: расстройства со стороны
мочевыделительной системы, учащенное,
болезненное мочеиспускание, вплоть до
развития олигоурии и анурии; расстройство
со стороны кишечника: тенезмы, диарея,
выявляется положительный симптом
Промптова.


Наиболее
частая форма эктопической беременности
– трубная
беременность
(93-95 % случаев).

Беременность
прерывается по типу трубного аборта
(кровотечение умеренное) или по типу
разрыва трубы (массивное внутреннее
кровотечение). Наиболее опасна
беременность, развивающаяся в добавочном
роге матки.

Внематочная
беременность, протекающая по типу
трубного аборта, нивелируется под
маской обострения воспалительного
процесса придатков матки.

Маточное кровотечение. Первая помощь при маточном кровотечении.

Диагностический
алгоритм:

  • сбор
    анамнеза

  • тест
    на беременность

  • определение
    β-субъединиц хорионического гонадотропина
    в крови

  • осмотр
    в зеркалах: выявляется цианоз и
    разрыхление стенок влагалища и шейки
    матки

  • бимануальное
    исследование: увеличение размеров
    матки (матка отстает от соответствующего
    срока маточной беременности); пальпация
    опухолевидного образования мягкой
    консистенции сбоку и кзади от матки
    или определение тестоватости в области
    придатков матки

  • УЗ-исследование
    (особенно с использованием влагалищного
    датчика)

  • пункция
    заднего свода влагалища (кульдоцентез).
    В настоящее время отходят от данного
    вида манипуляций.

  • лапароскопия

Диагностика
нарушенной трубной беременности по
типу трубного аборта затруднена.
Заболевание характеризуется медленным
течением и длится от нескольких дней
до нескольких недель.

Дифференциальная
диагностика
проводится с маточной беременностью,
воспалительными процессами женской
половой системы, разрывом яичника,
острой хирургической патологией.

Лечение
хирургическое
наряду с мероприятиями по борьбе с
болевым и геморагическим шоком. Необходимо
проведение реабилитационных мероприятий
в послеоперационном периоде.

Операция
выбора – удаление маточной трубы.

Возможно
проведение консервативно-пластических
(органосберегающих) операций на маточных
трубах для сохранения репродуктивной
функции (особенно при прогрессирующей
трубной беременности).

На
современном этапе – проводятся
лапароскопические хирургические
вмешательства:

  • выдавливание
    плодного яйца из ампулярного или
    истмического участка трубы

  • сальпинготомия
    в ампулярном или истмическом отделе
    трубы

  • сальпинго-сальпингоанастомоз
    «конец в конец» с резекцией
    истмического отдела маточной трубы.

  • удаление
    маточной трубы лапароскопическим
    доступом

Маточное кровотечение при внутриматочной «спирали»

Внутриматочная система, или контрацептив – ВМС или ВМК, называемая пациентками «спиралью», – второе по популярности средство контрацепции, которое располагается в полости матки и препятствует приживлению оплодотворенной яйцеклетки.

Как помочь при кровотечении на фоне ВМС?

Самым частым побочным эффектом такого средства контрацепции являются более обильные менструации, это явление отражено в официальной инструкции к средству. Однако порой этот побочный эффект превышает допустимые ожидания.

Разрыв яичника.

Разрыв
яичника
— это кровоизлияние в паренхиму яичника
с нарушением целости его ткани. Встречается
в 0,5 – 3 % случаев среди причин внутрибрюшных
кровотечений.

Выделяют
следующие клинические формы:

  • анемическую

  • болевую

  • смешанную

  1. Анемическая
    форма:

Схожа
с клиникой нарушенной внематочной
беременности (с преобладанием симптомов
внутрибрюшного кровотечения).

  • отмечается
    острое начало

  • резкие
    боли в животе (в нижних отделах, правой
    или левой подвздошных областях) с
    иррадиацией в прямую кишку, наружные
    половые органы, крестец

  • выявляется
    френикус-симптом

  • слабость

  • головокружение

  • тошнота,
    рвота

  • холодный
    пот

  • обморочное
    состояние

  • бледность
    кожных покровов

  • тахикардия

  • падает
    артериальное давление.

Диагностика:

  • сбор
    анамнеза

  • осмотр
    пациентки

  • оцениваются
    клинические симптомы

  • выявляются
    симптомы раздражения брюшины

  • отмечается
    притупление перкуторного звука в
    отлогих местах живота

  • при
    бимануальном исследовании определяется
    матка нормальных размеров, при небольшой
    гематоме пальпируется увеличенный
    шаровидный болезненный яичник или
    образование похожее на кисту яичника

  • при
    внутрибрюшном кровотечении определяется
    нависание и болезненность влагалищных
    сводов. При смещении шейки матки боли
    усиливаются.

  • Анемия
    (наиболее часто – тяжелая форма).

  1. Болевая
    форма:

    кровоизлияние в ткань фолликула или
    желтого тела происходит с небольшим
    кровотечением в брюшную полость.

Клинические
проявления:

  • заболевание
    начинается остро с приступа боли.

  • тошнота,
    рвота

  • температура
    ниже нормальной

  • отсутствуют
    признаки внутрибрюшного кровотечения.

Диагностика:

  • анамнез

  • осмотр

  • при
    влагалищном исследовании пальпируется
    матка нормальных размеров, при смещении
    матки отмечается болезненность

  • пальпируется
    увеличенный яичник, иногда болезненный

  • своды
    влагалища глубокие.

  • в общем анализе
    крови определяется умеренный лейкоцитоз
    без нейтрофильного сдвига.

  • кульдоцентез
    – можно получить кровь или серозную
    жидкость.

  • на
    современном этапе все чаще применяется
    УЗИ диагностика и лапароскопия.

  1. Смешанная
    форма

    разрыва яичника (сочетание симптомов
    болевой и анемической формы).

При
большом внутрибрюшном кровотечении
необходима срочная лапаротомия с
гемостазом (ушивание или резекция
яичника).

Если
кровотечение незначительное –
производится лапароскопия с
электрокоагуляцией яичника и эвакуацией
излившейся крови.

При
болевой форме разрыва яичника без
признаков нарастающего внутрибрюшного
кровотечения применяется консервативная
тактика ведения больных (покой, холод
на низ живота, препараты гемостатического
действия, антибактериальная терапия).
Лечение проводится в стационаре, под
наблюдением врача.

Течение крови на фоне гинекологических заболеваний

Различного рода воспалительные процессы женской половой сферы – аднекситы, сальпингоофориты, эндометриты, цервициты – часто сопровождаются различного рода и обильности истечениями крови. Ими может осложниться как острый процесс, так и обострение хронического.

Такие кровотечения могут быть обильными или мажущими, часто сопровождаются болями внизу живота и пояснице, неприятным запахом вагинальных выделений и менструальной крови, повышением температуры, воспалительными изменениями в общем анализе крови.

Как остановить кровотечение на фоне воспалительного процесса?

  • Первым делом необходимо обратиться к врачу-гинекологу, который проведет осмотр и установит факт воспалительного процесса.
  • Средством первой линии в этом случае будут именно антибактериальные и противовоспалительные препараты, которые подавят первопричину проблемы. Конкретные препараты и режим приема посоветует доктор с учетом клиники, жалоб и истории болезни пациентки.
  • Учитывая влияние воспалительных факторов и самих противовоспалительных препаратов на систему свертывания крови, нелишним будет добавить в схему лечение лекарства, влияющие на систему свертывания крови – этамзилат и его аналоги, транексам, аминокапроновую кислоту.
  • Важно понимать, что при гнойных процессах (особенно эндометрите – воспалении полости матки) практически невозможно обойтись без хирургических манипуляций. Подобные вмешательства необходимы для опорожнения гнойных очагов и удаления воспаленного эндометрия, не дающего сокращаться матке. Гинекологические манипуляции проводят в стационаре, под общим наркозом, и занимают они относительно немного времени.
  • На этапе восстановления неплохим эффектом обладают физиотерапевтические процедуры – магнитотерапия, электрофорез, ультразвук.

В данном разделе речь пойдет о невоспалительных заболеваниях женской половой сферы. К ним относят патологические состояния полости матки и эндометрия: гиперплазию эндометрия, полипы эндометрия, внутриполостные миоматозные узлы, а также другие состояния матки и шейки матки: миому матки, эндометриоз, полипы шейки матки. Данные болезни могут проявляться как обильными менструациями, так и межменструальными кровянистыми выделениями из половых путей.

Как остановить такой вариант маточных кровотечений?

Перфорация матки.

Ситуации
при которых может произойти перфорация
матки:

  • при
    выполнении искусственного аборта
    перфорация маточным зондом, расширителями
    Гегара, кюреткой, абортцангом

  • при
    выполнении раздельного диагностического
    выскабливания цервикального канала и
    полости матки

  • при
    гистероскопии

  • при
    введении внутриматочного контрацептива

Перфорациию
матки можно заподозрить, если инструмент
уходит на большую глубину в брюшную
полость, как бы «проваливается».
Манипуляцию следует прекратить, не
извлекая инструмент из полости матки
и попытаться прощупать его конец через
переднюю брюшную стенку. Если аборт
выполняется без наркоза, то в момент
перфорации женщина может ощутить резкую
боль.

Часто
после аборта (при недиагносцированной
во время манипуляции перфорации матки)
появляются признаки внутреннего
кровотечения и перитонеальные симптомы.

Лечение:
При перфорации зондом или расширителями
Гегара небольшого размера, при неполной
перфорации без кровотечения – можно
провести консервативное лечение без
хирургического вмешательства. Используются
антибактериальные препараты, холод на
низ живота, инфузионно – трансфузионная
терапия, сокращающие матку средства.

В
остальных случаях выполняется лапаротомия
или лапароскопия: при небольших дефектах
стенки матки после удаления плодного
яйца через перфорационное
отверстиепроизводится иссечение его
краев и ушивание. При значительных
дефектах матки, повреждении сосудистых
пучков – выполняется субтотальная или
тотальная гистерэктомия. При хирургическом
вмешательстве необходима ревизия
соседних органов с целью исключения их
травматизации.

Геморрагический шок

Геморрагический шок – это
критическое состояние, связанное с
острой кровопотерей, в результате
которого развивается кризис макро- и
микроциркуляции и синдром полиорганной
и полисистемной недостаточности.

По
степени тяжести шок делят на 2 фазы:

  1. Компенсированный

  2. Декомпенсированный

Компенсированный
геморрагический шок:

  • сознание
    больной сохранено

  • кожные
    покровы бледные

  • конечности
    холодные

  • спавшиеся
    подкожные вены на руках

  • пульс
    слабого наполнения

  • артериальное
    давление остается на прежнем уровне

  • олигурия:
    количество выделяемой мочи снижается
    наполовину или более (при норме –
    1,0-1,2 мл/мин)

  • центральное
    венозное давление снижается (норма
    50-70мм вод.ст.)

Декомпенсированный
геморрагический шок:

  • характеризуется
    дальнейшим усугублением расстройств
    кровообращения

  • начинается
    снижение систолического артериального
    давления

  • снижается
    эффективное перфузионное давление

  • на
    первый план выступает артериальная
    гипотония как кардинальный симптом,
    свидетельствующий о нарушениях
    гемодинамики

Необратимый
геморрагический шок:

  • стадия
    более глубоких нарушений

  • гипотония,
    А/Д ниже 60 мм рт. ст. более 12 часов

  • частота
    сердечных сокращений свыше 140 ударов
    в минуту

  • сознание
    отсутствует

  • анурия

Для
оценки состояния больных можно
использовать шоковый индекс Альговера.

Шоковый
индекс –
отношение частоты сердечных сокращений
(ЧСС) к величине систолического
артериального давления. Норма – 0,5-0,54

Индекс
Альговера

Объем
кровопотери в % от объема циркулирующей
крови (ОЦК)

0,8
и менее

0,9
– 1,2

1,3
– 1,4

1,5
и более

10%

20%

30%

40%

Формула
Нельсона

Объем
кровопотери (мл/кг) = 24/ 0,86 × гематокрит
× 100

Плотность
крови

Гематокрит

Объем
кровопотери, мл

1057-1054

1053-1050

1049-1044

менее
1044

0,44-0,40

0,38-0,32

0,30-0,22

менее
0,22

до
500

1000

1500

более
1500

В борьбе
с кровотечением первым моментом является
правильная инфузионно-трансфузионная
терапия, основанная на следующих
принципах:

  1. Лечение
    необходимо начинать с восстановления
    системной гемодинамики. Для этого
    начинают внутривенное струйное введение
    растворов оксиэтилированного крахмала
    (6 и 10 % НАSSsterile,
    рефортран, волювен) из расчета 20 мл/кг
    веса, декстранов (в количестве не более
    400 мл)вдве периферические
    вены. Выполняется катетеризация
    подключичной вены.

  2. Использование
    ингибиторов протеаз с целью подавления
    избыточного фибринолиза.

  3. Отказ от
    применения гепарина с целью предотвращения
    внутрисосудистого свертывания.

  4. Заместительная
    терапия путем введения свежезамороженной
    плазмы, эритромассы не более 3-х суток
    консервации, белковых препаратов.

  5. стимуляция
    сосудисто-тромбоцитарного звена
    гемостаза (этамзилат, АТФ)


Введение кардиотонических средств
возможно только при восполненной
кровопотере.

Вторым решением проблемы борьбы с
кровотечением является использование
современных способов восполнения
кровопотери и профилактика кровотечения
у женщин групп «высокого риска» по
кровотечению. Речь идет о аутогемо- и
плазмодонорстве. К ним относятся:
предоперационная заготовка компонентов
крови, управляемая гемодилюция и
интраоперационная реинфузия крови.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
WomanGinekol.ru
Adblock detector