Стандарты амбулаторно поликлинической помощь в гинекологии

Приложение N 1. ИНСТРУКЦИЯ по организации работы женской консультации

Приложение N 1

УТВЕРЖДЕНОприказомМинздрава Россииот 10 февраля 2003 года N 50

В оказании амбулаторно-поликлинической акушерско-гинекологической помощи ведущую роль играет женская консультация.Учитывая особое значение женских консультаций в профилактике осложнений беременности, родов, послеродового периода, охране репродуктивного здоровья женщин, в целях развития и дальнейшего совершенствования организации акушерско-гинекологической помощи, эти учреждения внесены в номенклатуру учреждений здравоохранения, утвержденную в установленном порядке.

Женские консультации осуществляют амбулаторную акушерско-гинекологическую помощь в соответствии с действующим положением об организации деятельности женской консультации, утвержденным приказом Минздрава России от 30.12.99 N 462 «О совершенствовании организации медицинской помощи беременным женщинам и гинекологическим больным» (в гос.

регистрации не нуждается; письмо Минюста России от 09.02.2000 N 820-ЭР).Территория деятельности женской консультации устанавливается соответствующим органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.Режим работы женской консультации организуется с учетом обеспечения максимальной доступности амбулаторной акушерско-гинекологической помощи женскому населению.

В женских консультациях время работы рекомендуется устанавливать с 8 до 20 часов; в субботу, предпраздничные и праздничные дни — с 8 до 18 часов. Неотложная акушерско-гинекологическая помощь обеспечивается специализированными отделениями больниц или родильных домов. Информация о часах работы женской консультации, расписании приемов врачей всех специальностей, лечебных и диагностических кабинетов, работе школы материнства размещается у регистратуры.

Следует предусмотреть возможность самозаписи на прием к врачу или посещения врача с талоном на руках. Запись к специалистам и для обследования может быть предварительной. В соответствии с этими записями акушерка готовит к приему необходимую документацию. Женщине предоставляется право выбора врача по ее желанию.

В целях оптимизации преемственности рекомендуется наблюдение женщины во время беременности и после родов одним и тем же врачом.Помощь на дому беременным, родильницам и гинекологическим больным оказывает лечащий или дежурный врач женской консультации. Помощь на дому осуществляется в день вызова. После посещения женщины врач вносит соответствующую запись в первичную медицинскую документацию.

Лечебные и диагностические манипуляции на дому выполняются средним медицинским персоналом (по назначению врача).Структуру и штаты женской консультации утверждает главный врач (заведующий).Штаты женской консультации и дневных стационаров в амбулаторно-поликлинических учреждениях устанавливаются в соответствии с действующими нормативами.

Индивидуальные нормы нагрузки (обслуживания) врачей акушеров-гинекологов амбулаторно-поликлинических учреждений устанавливаются руководителями учреждений здравоохранения в зависимости от конкретных условий труда.Пятидневная или шестидневная рабочая неделя устанавливается администрацией учреждения с учетом специфики работы.

Во время приема больных основную помощь врачу оказывает акушерка, которая готовит инструменты, медицинскую документацию, осуществляет взвешивание беременных, измерение артериального давления, оформляет выдачу направлений на анализы и консультации, проведение лечебных процедур, патронаж на дому.В штаты женской консультации рекомендуется вводить социальных работников.

Организация наблюдения и медицинской помощи беременным

При первом обращении женщины в консультацию по поводу беременности врач ознакомится с общим и акушерско-гинекологическим анамнезом, обратив особое внимание на семейный анамнез, перенесенные в детстве и зрелом возрасте соматические и гинекологические заболевания, особенности менструального цикла и репродуктивной функции.

При ознакомлении с семейным анамнезом следует выяснить наличие у родственников сахарного диабета, гипертонической болезни, туберкулеза, психических, онкологических заболеваний, многоплодной беременности, наличие в семье детей с врожденными и наследственными заболеваниями.Необходимо получить сведения о перенесенных женщиной заболеваниях, особенно краснухе, токсоплазмозе, генитальном герпесе, цитомегаловирусной инфекции, хроническом тонзиллите, болезнях почек, легких, печени, сердечно-сосудистой, эндокринной, онкологической патологии, повышенной кровоточивости, операциях, переливании крови, аллергических реакциях, а также об употреблении табака, алкоголя, наркотических или токсических средств.

Акушерско-гинекологический анамнез включает сведения об особенностях менструального цикла и генеративной функции, в том числе о количестве беременностей, интервалах между ними, продолжительности, течении и их исходах, осложнениях в родах и послеродовом периоде; массе новорожденного, развитии и здоровье имеющихся в семье детей.

Уточняется наличие в анамнезе инфекций, передаваемых половым путем (генитального герпеса, сифилиса, гонореи, хламидиоза, уреаплазмоза, микоплазмоза, ВИЧ/СПИД-инфекции, гепатита В и С), использовании контрацептивных средств. Выясняется возраст и состояние здоровья мужа, группа его крови и резус-принадлежность, а также наличие профессиональных вредностей и вредных привычек.

При первом осмотре беременной оценивается характер ее телосложения, уточняются сведения об исходной массе тела незадолго до беременности, а также характер питания. Обращается особое внимание на женщин с избыточной и недостаточной массой тела.Критерием избыточной или недостаточной массы тела считается величина выше или ниже стандартной на 15-20% и более.

В качестве стандарта можно использовать индекс Брока (масса тела = длина тела — 100).Во время осмотра беременной измеряется масса тела, артериальное давление на обеих руках, обращается внимание на цвет кожных покровов и слизистых оболочек, выслушиваются тоны сердца, легкие, пальпируются щитовидная железа, молочные железы, регионарные лимфатические узлы;

оценивается состояние сосков. Проводится акушерский осмотр: определяются наружные размеры таза, размеры диагональной конъюгаты и пояснично-крестцового ромба, производится влагалищное исследование с обязательным осмотром шейки матки и стенок влагалища в зеркалах, а также области промежности и ануса.

стандарты амбулаторно поликлинической помощь в гинекологии

У женщин с физиологическим течением беременности при отсутствии изменений в области влагалища и шейки матки влагалищное исследование осуществляется однократно, а частота последующих исследований — по показаниям.Частота посещений врача акушера-гинеколога и других специалистов женщинами с нормально протекающей и осложненной беременностью, частота лабораторных и других исследований, лечебно-оздоровительных мероприятий, показания к госпитализации содержатся в «Схемах динамического наблюдения беременных женщин и родильниц» (приложение N 2).

Периодичность посещений и объем обследований, необходимость их выполнения врач акушер-гинеколог обсуждает с беременной и получает ее согласие.Ведение беременных после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбрионов в полость матки (ПЭ) представлено в приложении N 2.При физиологическом течении беременности может быть установлена частота наблюдения врачом акушером-гинекологом до 6-8 раз (до 12 нед., 16 нед., 20 нед., 28 нед., 32-33 нед., 36-37 нед.

) при условии регулярного (каждые 2 нед.) наблюдения специально подготовленной акушеркой после 28 недель беременности. Изменение числа посещений беременными врача акушера-гинеколога может быть введено регламентирующим документом местного органа управления здравоохранением при наличии условий и подготовленных специалистов.

Особого наблюдения требуют курящие беременные, употребляющие алкоголь или наркотические средства. В целях убеждения в необходимости полного отказа от курения в течение всей беременности и кормления грудью с курящими женщинами проводится разъяснительная работа. При выявлении употребления алкоголя или наркотических средств беременную следует убедить обратиться к врачу психиатру-наркологу по месту жительства в интересах сохранения здоровья своего и будущего ребенка.

Дальнейшее наблюдение за течением беременности, а также после родов осуществляется врачом акушером-гинекологом с выполнением рекомендаций врача психиатра-нарколога. Для профилактики и коррекции отклонений в течении беременности и уменьшения токсического влияния наркотиков и алкоголя рекомендуется использование препаратов из группы естественных метаболитов.

Беременные, инфицированные ВИЧ, наблюдаются врачом акушером-гинекологом женской консультации совместно с врачом — инфекционистом, который назначает курсы соответствующей терапии по согласованию с территориальным центром по профилактике и борьбе со СПИДом и определяет стационар для родоразрешения.При выявлении беременных в возрасте до 18 лет в случае принятия положительного решения о сохранении беременности и деторождении они поступают под наблюдение врача акушера-гинеколога территориальной женской консультации, после родов — в центры планирования семьи и репродукции или молодежные центры для индивидуального подбора средств контрацепции.

При первом посещении женщины уточняется срок беременности и предполагаемых родов. В случае необходимости вопрос о сроке беременности решается консультативно с учетом данных ультразвукового исследования.После первого осмотра врачом акушером-гинекологом беременная направляется на обследование к терапевту, который осматривает ее в течение физиологически протекающей беременности дважды (после первого осмотра врачом акушером-гинекологом и в сроке 30 нед.

Стандарты амбулаторно поликлинической помощь в гинекологии

беременности).При первом посещении беременной врач терапевт оценивает соматический статус женщины и заносит данные осмотра в «Индивидуальную карту беременной и родильницы». При необходимости запрашивается выписка из «Медицинской карты амбулаторного больного». При наличии экстрагенитальных заболеваний врач-терапевт совместно с врачом акушером-гинекологом решает вопрос о возможности пролонгирования беременности.

Сведения об экстрагенитальных заболеваниях, впервые выявленных во время беременности или послеродовом периоде, передаются в общелечебную сеть. Динамическое наблюдение за беременными с экстрагенитальными заболеваниями, осуществляемое врачом акушером-гинекологом совместно с терапевтом и другими специалистами, содержится в приложении N 2.

Беременная также осматривается врачами: стоматологом, окулистом, оториноларингологом и по показаниям — другими специалистами. Консультативная помощь беременным оказывается в специализированных кабинетах женских консультаций, стационарах, базах кафедр образовательных медицинских учреждений, НИИ.В целях повышения эффективности дородовой диагностики и предупреждения рождения детей с врожденной и наследственной патологией всем беременным проводится пренатальная диагностика в соответствии с приказом Минздрава России от 28.12.

2000 N 457 «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей» (в гос. регистрации не нуждается; письмо Минюста России от 12.02.2001 N 07/1459-ЮД).При наличии медицинских показаний для прерывания беременности и согласии женщины ей выдается комиссионное заключение с полным клиническим диагнозом, заверенное подписями специалистов (в зависимости от профиля заболевания), врачом акушером-гинекологом, главным врачом (заведующим) женской консультации, ставится печать учреждения.

На основании данных обследования и лабораторных анализов определяются факторы риска неблагоприятного исхода беременности, к которым относятся:I. Социально-биологические:- возраст матери (до 18 лет; старше 35 лет);- возраст отца старше 40 лет;- профессиональные вредности у родителей;- табакокурение, алкоголизм, наркомания, токсикомания;

— массо-ростовые показатели матери (рост 150 см и менее, масса на 25% выше или ниже нормы).II. Акушерско-гинекологический анамнез:- число родов 4 и более;- неоднократные или осложненные аборты;- оперативные вмешательства на матке и придатках;- пороки развития матки;- бесплодие;- невынашивание беременности;

— неразвивающаяся беременность;- преждевременные роды;- мертворождение;- смерть в неонатальном периоде;- рождение детей с генетическими заболеваниями и аномалиями развития;- рождение детей с низкой или крупной массой тела;- осложненное течение предыдущей беременности;- бактериально-вирусные гинекологические заболевания (генитальный герпес, хламидиоз, цитомегалия, сифилис, гонорея и др.).III.

Экстрагенитальные заболевания:- сердечно-сосудистые: пороки сердца, гипер- и гипотензивные расстройства;- заболевания мочевыделительных путей;- эндокринопатия;- болезни крови;- болезни печени;- болезни легких;- заболевания соединительной ткани;- острые и хронические инфекции;- нарушение гемостаза;- алкоголизм, наркомания.IV.

Осложнения беременности:- рвота беременных;- угроза прерывания беременности;- кровотечение в I и II половине беременности;- поздний гестоз;- многоводие;- маловодие;- плацентарная недостаточность;- многоплодие;- анемия;- Rh и АВО изосенсибилизация;- обострение вирусной инфекции (генитальный герпес, цитомегалия, др.);

— анатомически узкий таз;- неправильное положение плода;- переношенная беременность;- индуцированная беременность.Все беременные группы риска осматриваются главным врачом (заведующим) женской консультации, а по показаниям направляются на консультацию к соответствующим специалистам для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности.

Для своевременной оценки отклонений в течении беременности и развитии плода целесообразно также использовать гравидограмму, в которой регистрируются основные показатели обязательного клинического и лабораторного обследования беременных.Показатели, указанные в первых графах гравидограммы, записываются в их числовом выражении.

В графе «Артериальное давление» жирными линиями отмечены границы допустимой нормы систолического и диастолического давления. При каждом посещении беременной и измерении артериального давления точками отмечается уровень систолического и диастолического давления, которые соединяются между собой, образуя 2 отдельные линии систолического и диастолического давления, отражающие динамику АД в течение беременности.

Особое внимание обращается на регистрацию высоты стояния дна матки, представленной на гравидограмме двумя линиями, характерными для нормального увеличения объема матки в течение беременности. При каждом измерении высоты стояния дна матки ее величина отмечается точкой, соединяясь между собой линией. Линия, вышедшая за пределы верхней границы нормы, в большинстве случаев указывает на крупный плод, многоводие, многоплодие, а вышедшая за пределы нижней границы — на внутриутробную задержку роста плода, маловодие, что требует проведения других методов обследования (УЗИ, КТГ, допплерометрия и др.).

Приложение N 2. СХЕМЫ динамического наблюдения беременных и родильниц

Приложение N 2

Динамическому наблюдению подлежат все беременные, начиная с первой явки по поводу беременности, и родильницы.При физиологическом течении беременности практически здоровой женщине рекомендуется повторно посетить врача акушера-гинеколога с результатами анализов и заключениями врачей через 7-10 дней после первого обращения, а затем 1 раз в месяц до 28 нед. беременности; после 28 нед.

Амбулаторно-поликлиническая терапия. Стандарты медицинской помощи ...

беременности — 2 раза в месяц. Частота наблюдения врачом акушером-гинекологом может быть установлена до 6-8 раз (до 12 нед., 16 нед., 20 нед., 28 нед., 32-33 нед., 36-37 нед.) при условии регулярного наблюдения специально подготовленной акушеркой.При выявлении соматической или акушерской патологии частота посещений врача акушера-гинеколога возрастает.

Объем обследования беременных с акушерской, экстрагенитальной патологией и наличием факторов риска включает также перечень исследований, указанный при физиологической беременности.В последующих разделах приведены согласно диагнозу частота наблюдения врачом акушером-гинекологом, осмотр других специалистов, лабораторные и другие исследования, основные лечебно-оздоровительные мероприятия, показания к госпитализации.

Схемы динамического наблюдения беременных и родильниц

Диагноз

Частота
наблюдения врачом
акушером-гинекологом

Осмотр
врачами других
специальностей

Лабораторные и другие
исследования

Основные лечебно-
оздоровительные
мероприятия

Показания
к госпитализации

1

2

3

4

5

6

I. Физиологическая беременность

За время беременности 10 раз: после первого осмотра явка через 7-10дней с анализами, заключением терапевта и других специалистов; в дальнейшем — 1 раз в месяц до 28 нед., 2 раза в месяц — после 28 нед. беременности. Частота наблюдений может быть 6-8 раз при наблюдении акушеркой каждые 2 недели, после 37 нед. — каждые 7-10 дней. При выявлении патологии частота посещений врача акушера-
гинеколога возрастает

Терапевт — 2 раза; окулист, отоларинголог, стоматолог — 1 раз при первой явке, в дальнейшем — по показаниям; другие специалисты — по показаниям

Клинический анализ крови 3 раза (при первом посещении, при сроке 18 и 30 нед.); анализ мочи при каждом посещении; микроскопическое исследование отделяемого влагалища 2 раза (при первом посещении и сроке 30 нед.); группа крови и Rh-фактор; при резус-отрицательной принадлежности — обследование мужа на групповую и Rh-принадлежность; анализ крови на RW — 3 раза (при первом посещении, сроке 30 нед., за 2-3 нед. до родов); анализ крови на ВИЧ — 2 раза (при первом посещении и сроке 30 нед.); УЗИ — 3 раза (при сроке 10-14 нед., 20-24 нед., 32-34 нед.). Исследование крови на АФП, ХГЧ в 16-20 нед. При первом посещении рекомендуется обследование на наличие возбудителей TORCH-комплекса и носительство вирусов гепатита В и С (тест на гепатит В и С повторяется в III триместре). Тест шевеления плода с 28 нед.; оформление гравидограммы при каждом посещении

Гигиена беременной; режим труда и отдыха; диета; физиопсихопрофилак-
тическая подготовка к родам, ультрафиолетовое облучение; витаминотерапия; профилактика йоддефицитных состояний; бандаж

II. Беременность патологическая (акушерская патология)

Рвота беременных:
— легкая или умеренная

1 раз в 10 дней

То же

Контроль за массой тела, диурезом, АД. Клинический анализ крови, гематокрит: ацетон и кетоновые тела в моче -1 раз в 2 нед.: биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, прямой и непрямой, электролиты — Na, К, Cl, глюкоза, креатинин)- 1 раз, по показаниям — чаще

Диета (частое, дробное питание без ограничения жидкости); психотерапия, витамины, антигистаминные препараты, противорвотные и седативные средства

Отсутствие эффекта от амбулаторного лечения

— неукротимая или тяжелая

Обследование и лечение в стационаре

Отеки беременных

2 раза в неделю. По исчезновении отеков — 1 раз в 1 нед.

То же

Контроль за массой тела, диурезом, АД. Клинический анализ крови; анализ мочи — 1 раз в 1 нед.; анализ суточной мочи на белок, исследование мочи по Нечипоренко, Зимницкому. Другие исследования — по показаниям

Диета с ограничением соли и свободной жидкости; лечебно-охранительный режим, режим в домашних условиях (стационар на дому); витаминотерапия, растительные мочегонные средства

Отсутствие эффекта от амбулаторного лечения

Протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности

Необходимость стационарного лечения

Невынашивание беременности:
— вне беременности*

В соответствии с графиком обследования

Эндокринолог, невропатолог, окулист, терапевт, генетик, физиотерапевт

Клинический анализ крови, мочи. Измерение ректальной температуры; гистеросальпингография на 18-20-й день менструального цикла с измерением диаметра истмуса; 17-КС на 5-й день цикла и на 4-й день повышения ректальной температуры; бактериологическое и вирусологическое исследование отделяемого и мазков из цервикального канала (цитомегаловирусная инфекция, генитальный герпес, хламидии, микоплазма) на 3-5-й день менструального цикла; исследование на TORCH-
комплекс и Rh-принадлежность крови супругов, определение групповых и Rh-антител, биохимический анализ крови (глюкоза, общий белок), гемостазиограмма; исследование крови на наличие волчаночного антикоагулянта (ВА) и антитела к ХГЧ, рентгенография черепа и турецкого седла по показаниям; гистероскопия (для выявления внутриматочных синехий); медико-генетическое обследование, УЗИ органов малого таза; спермограмма

_______________
* Указанная схема обследования рекомендуется женщинам вне зависимости от числа самопроизвольных выкидышей в анамнезе.

— вне беременности, обусловленное гиперандрогенией

То же

То же

Измерение ректальной температуры. Массо-ростовой коэффициент; определение уровня 17-КС в моче, дегидроэпиандростерона (ДЭА), эстрадиола, ЛГ, ФСГ, пролактина, тестостерона, 17-
гидроксипрогестерона в крови на 5-8-й день менструального цикла и II фазе — уровень эстрадиола и прогестерона; УЗИ органов малого таза. По показаниям — рентгенография черепа, турецкого седла; электроэнцефалограмма; поля зрения; тест на толерантность к глюкозе; медико-генетическое обследование; дифференциально-
диагностические гормональные пробы для определения формы гиперандрогении

Медикаментозное лечение в зависимости от клинико-
патогенетических форм гиперандрогении. При гиперандрогении надпочечникового генеза — глюкокортикоидная терапия с 1-го дня менструального цикла и продолжается в течение беременности. Доза подбирается под контролем 17-КС в моче (не более 0,5 мг дексаметазона). При яичниковой форме гиперандрогении — гестагены во II фазу менструального цикла в течение 2-3 циклов, стимуляция овуляции и глюкокортикоиды в индивидуальном режиме. При смешанной форме гиперандрогении — нормализация обменных процессов (снижение веса, при ожирении), гестагены во II фазу менструального цикла в течение 2-3 циклов, глюкокортикоидная терапия в индивидуальном режиме

— во время беременности:
I триместр (до 12 нед.)

1 раз в 2 нед. с обязательным влагалищным исследованием и осмотром шейки матки в зеркалах

Генетик, эндокринолог, физиотерапевт — по показаниям

Клинический анализ крови, мочи. Измерение ректальной температуры до 11 нед., исследование в моче ХГЧ — 1 раз в 2 нед., 17-КС в моче — 1 раз в 1-2 нед. ДЭА в крови. Анализ крови на Rh-групповые антитела; бактериологическое и вирусологическое исследование отделяемого и мазков из цервикального канала, гемостазиограмма, исследование крови на ВА и антитела к ХГЧ, биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза). УЗИ матки

Спазмолитические препараты; по показаниям — глюкокортикоиды в течение всего триместра беременности под контролем экскреции 17-КС в моче; гестагены с 7-8 нед. при яичниковой и смешанной форме гиперандрогении и наступлении беременности после стимуляции овуляции; физиотерапия; иглорефлексотерапия; иммуноцитотерапия (лимфоцитами мужа). По показаниям при хроническом вирусоносительстве иммуноглобулин 3 раза через день в/в кап.

Угроза прерывания беременности

II триместр (до 28 нед.)

То же

То же

УЗИ при сроке 20-24 нед. Гемостазиограмма. Исследование крови на ВА и антитела к ХГЧ. При наличии ВА и анти-ХГЧ — гемостазиограмма 1 раз в 2-3 нед. При гиперандрогении: исследование в моче 17-КС — 1 раз в 2 нед.; тонусометрия матки. Биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза). Осмотр шейки матки с 12 нед. каждые 2 нед.

Спазмолитические препараты; по показаниям — глюкокортикоиды под контролем экскреции 17-КС в моче (при яичниковой форме гиперандрогении до 20 нед., при надпочечниковой или сочетанной формах продолжить в III триместре; при угрозе выкидыша — продолжить независимо от формы гиперандрогении); физиотерапия; бетамиметики (партусистен, бриканил, сальбутамол, фенотерол); курс профилактической терапии плацентарной недостаточности с 18 нед. При наличии ВА под контролем гемостазиограммы антиагреганты и/или антикоагулянты; иммуноглобулин 3 раза через день в/в кап. при хронической вирусной инфекции

Хирургическая коррекция при выявлении истмико-
цервикальной недостаточности (ИЦН) до 26 нед. беременности; угроза прерывания беременности

III триместр (с 28 нед.)

1 раз в 10 дней

Терапевт — по показаниям

УЗИ при сроке 32-34 нед. КТГ, допплерометрия в динамике. Гемостазиограмма. При гиперандрогении — 17-КС в моче. Рентгенопельвиометрия после 38 нед. Механогистерография, тонусометрия матки по показаниям

Спазмолитическая терапия; по показаниям, глюкокортикоиды до 36 нед.; <img alt="О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях (не нуждается в госрегистрации) (утратил силу на основании приказа Минздрава России от 29.04.2013 N 268)" class="doc-image-middle" src="data:image/jpeg;base64,R0lGODlhDQAVAIABAAAAAP///yH5BAEAAAEALAAAAAANABUAAAIgjI pywvfwJFuMhpwkvDa m2I

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
WomanGinekol.ru
Adblock detector