Выплаты по ДМС при наступлении страхового случая, ключевые риски по ДМС

Стандартные причины  страховой выплате по ДМС?

Отказ в страховой выплате — достаточно неприятный момент. Несмотря на то, что в ходе судебного разбирательства страхователь, скорее всего, получит возмещение, лучше до этой стадии общение с СК не доводить. Страховая компания обычно отказывает в компенсации в следующих случаях:

  • Услуги были оказаны в больницах или клиниках, не предусмотренных условиями страхования;
  • Случай не является страховым;
  • Договор страхования утратил силу;
  • Страховой случай не подтвержден документами;
  • Требования о выплате предъявляет не застрахованное лицо или страхователь;
  • Страховая компания освобождается от выплат по закону;
  • Расходы компенсированы третьей стороной;
  • Были нарушены условия осуществления страховых выплат, предусмотренные правилами страховой компании;
  • Страховое лицо предоставило недостоверные сведения страховщику;
  • Не выполнены предписания врача.

Перед заключением договора ДМС следует проанализировать разрешенную частоту обращений к врачам, их специализацию, определить цели, которые необходимо достигнуть при приобретении полиса. Это поможет выбрать оптимальную программу страхования и набор необходимых услуг.

Также перед оформлением полиса ДМС внимательно проанализируйте предложения от разных страховых компаний, чтобы сравнить их условия. Внимательно ознакомьтесь с условиями договора выбранного страховщика, перечнем случаев, которые не будут считаться страховыми. Если имеется какое-либо заболевание, предупредите об этом страховую компанию.Эти предварительные шаги помогут избежать случаев отказа в компенсации и сэкономят время и деньги.

Отличия ДМС от ОМС

Добровольное медицинское страхование — вид личного страхования. Оно, в частности, позволяет получать помощь в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), не работающих по программе ОМС.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение, при наступлении страхового случая, гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в случаях, установленных Федеральным законом, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основные отличия:

  • ДМС является личным выбором пациента, при этом ОМС является обязательным для населения.
  • Условия ДМС определены страховыми компаниями, в случае ОМС они определены государством.
  • Полис ДМС обеспечивает более широкий список предоставляемых медицинских услуг, чем полис ОМС.
  • ДМС дает возможность самостоятельного выбора клиники, в то время как пациенты с ОМС получают медицинскую помощь в учреждениях, прикрепленных к их месту жительства.
  • ДМС позволяет самостоятельно выбрать страховые программы, программы ОМС определены государством.

страховые случаи по дмс гинекология

Давайте посмотрим, чем отличается добровольное медицинское страхование от обязательного (ОМС), какие есть плюсы в платной страховке и как ими пользоваться. Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) имеется у каждого гражданина нашей страны. Он позволяет вам бесплатно обслуживаться в любом государственном медицинском учреждении страны.

Но на деле обычно обслуживание осуществляется в поликлинике по месту жительства, где вам окажут медицинские услуги в определенном объеме. Минусы системы ОМС известны практически всем: длинные очереди, отнимающие массу времени, нехватка специалистов, минимальное обследование и недоступность дорогостоящих анализов и обследований.

Именно поэтому все чаще люди выбирают добровольное медицинское страхование, благодаря которому можно получить расширенный перечень услуг. Учитывая то, что в процессе планирования беременности требуется большое количество самых разнообразных обследований и консультаций специалистов, ДМС становится еще более привлекательным для девочек-планюшек.

Основные виды

ДМС имеет две формы в зависимости от численности застрахованных лиц:

  1. Частное или индивидуальное ДМС. Оформляется физическим лицом для себя и/или для каждого отдельного члена своей семьи. Такой полис ДМС обеспечивает более широкий спектр оказываемых услуг, включая страхование от несчастных случаев.
    • Дополнительное частное ДМС (частично покрывает расходы за те услуги, которые входят в программу Обязательного медицинского страхования).
    • Самостоятельное частное ДМС (полностью покрывает расходы за услуги, предоставляемые ОМС).
  2. Коллективное или корпоративное ДМС. Страхование для юридических лиц. Оформляется работодателем для своих работников.

Стоимость полиса

Цены варьируют в зависимости от набора услуг, качества обслуживания и назначения. Самые простые и недорогие виды ДМС обеспечивают обслуживание в хорошей клинике, но не включает сложные диагностические методы, например, томография.

При желании можно получить только пакет на оказание только неотложной медицинской помощи, например, при травмах в результате ДТП. Ориентировочная стоимость 8000 рублей.

Выплаты по ДМС при наступлении страхового случая, ключевые риски по ДМС

Расширенные программы будут стоить дороже, они включают услуги врачей (в том числе и сдача анализов) на дому и в поликлинике, стационарную, неотложную и стоматологическую помощь. Полная программа ДМС распространяется и на лиц, пребывающих за границей. Примерная стоимость 12000 рублей.

Самые дорогие виды ДМС обеспечивают лечение в иностранных медицинских клиниках. Годовой взнос на заключение договора по этой программе исчисляется тысячами долларов.

Итак, приобретение полиса Добровольного медицинского страхования является выгодной альтернативой получения медицинских услуг по программе Обязательного медицинского страхования.

Процедура страхования распространяется как на одного человека, так и на целую семью. Данный вид страхования включает в себя более широкий спектр высококачественных услуг. При выборе данного вида страхования важным моментом является выбор страховой компании. Обратите внимание на её рейтинг, репутацию, отзывы клиентов.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
WomanGinekol.ru
Adblock detector