Трофобластическая болезнь — Акушерство и гинекология

Что такое Трофобластическая болезнь —

Этиология и патогенез

ТО
возникают в результате малигнизации
различных элементов трофобласта (цито-,
синцитиотрофобласта, промежуточных
клеток), что обязательно ассоциируется
с беременностью. Злокачественные
трофобластические опухоли могут
развиться во время беременности, после
родов, аборта, внематочной беременности,
но чаще — после пузырного заноса,
являющегося результатом генетических
нарушений беременности.

В
соответствии с гистологической
классификацией выделены следующие
формы трофобластических неоплазий.

Причины развития трофобластической болезни

Различные формы трофобластической болезни рассматриваются онкогинекологией как единый этиопатогенетический процесс. Среди этиологических предпосылок трофобластической болезни не исключаются особые свойства яйцеклетки, влияние вирусов (в частности, вируса гриппа) на трофобласт, иммунологические факторы, повышение активности гиалуронидазы, хромосомные аберрации, дефицит белка.

Замечено, что вероятность развития трофобластической болезни в 5 раз выше у женщин старше 40 лет, чем у женщин до 35 лет. Среди других факторов риска выделяют наличие в анамнезе эпизодов самопроизвольного прерывания беременности, абортов, внематочной беременности, родов. В географическом плане трофобластическая болезнь чаще развивается у жительниц Востока, чем у представительниц западных стран.

Шансы на развитие хорионкарциномы значительно возрастают после перенесенного пузырного заноса по сравнению с нормально протекающей беременностью. В свою очередь, вероятность развития инвазивного пузырного заноса выше после полной формы пузырного заноса, чем после частичной. Трансформация структур трофобласта может развиваться в процессе беременности (нормальной или эктопированной) либо после завершения гестации (родов, выкидыша, аборта).

Трофобластическая болезнь в гинекологии. Клиническая картина

Пузырный занос проявляется следующими симптомами:

  • периодические кровянистые выделения из половых органов, в которых иногда выявляются отдельные элементы новообразования;
  • признаки раннего токсикоза;
  • превышение физиологического размера маточной полости;
  • отсутствие объективных проявлений беременности, которые подтверждаются гинекологическим осмотром, ультразвуковым исследованием и пальпацией;
  • значительное увеличение концентрации гонадотропного гормона в крови и моче. Такой гормональный всплеск атипичный для беременности;
  • заболевание часто сопровождается кистозным поражением яичников.

Классификация трофобластической болезни

а)
Полный пузырный занос;

б)
Частичный пузырный занос (9103/0).

2.
Инвазивный пузырный занос (9100/1).


3.
Хориокарцинома 9100/3).

4.
Трофобластическая опухоль плацентарного
ложа 9104/1).

5.
Эпителиоидная трофобластическая опухоль
(9105/3).

Гистологическая
форма трофобластической опухоли имеет
важное прогностическое значение.

Международная классификация различает доброкачественные формы трофобластической болезни (частичный и полный пузырный занос) и злокачественные неоплазии (инвазивный пузырный занос, хорионкарциному, трофобластическую опухоль плацентарного ложа, эпителиоидноклеточную трофобластическую опухоль). Злокачественные неоплазии могут иметь неметастазирующее и метастазирующее клиническое течение низкой либо высокой степени риска.

Согласно клинической классификации FIGO, выделяют следующие стадии трофобластической болезни:

  • I – локализация трофобластического новообразования ограничена маткой
  • II – трофобластическая неоплазия распространяется на широкую связку матки, придатки, влагалище, но ограничивается гениталиями.
  • III – кроме поражения половых органов, определяются метастазы в легкие
  • IV – кроме легочных метастазов, определяются поражения селезенки, почек, ЖКТ, печени, головного мозга.

Распределение больных по стадиям (фиго)

Стадия
ФИГО

I

II

III

IV

Низкий
риск резистентности

86
больных

68
(79,1%)

3
(3,5%)

15
(17,4%)

Высокий
риск резистентности

38
больных

11
(28,9%)

3
(7,9%)

19
(50%)

5(13,2%)

Всего
n=124

79
(63,7%)

6
(4,9%)

34
(27,4%)

5
(4%)

Трофобластическая болезнь лечение, симптомы, признаки, метастазы, прогноз.

Трофобластические опухоли беременности (ТОБ) – группа взаимосвязанных опухолей, которые возникают в условиях ненормального оплодотворения.

Они включают в себя пять клиникопатологических типов:

  1. полный пузырный занос (ППЗ);
  2. частичный пузырный занос (ЧПЗ);
  3. инвазивный пузырный занос (ИПЗ);
  4. хориокарцинома (ХК);  
  5. трофобластическая опухоль плацентарного ложа (ТОПЛ).

Эти опухоли составляют менее 1 % всех злокачественных гинекологических опухолей.

С одной стороны, они имеют опасный высокий злокачественный потенциал для жизни женщин фертильного возраста, с другой, характеризуются высокой излечимостью, если к лечению приступать на ранних стадиях в соответствии с четко установленными правилами.

Эпидемиология

ТОБ чаще всего возникают после разрешившейся беременности, но также могут возникать после внематочной беременности, самопроизвольных и искусственных абортов.

У 20 % женщин трофобластические опухоли проявляют себя в виде ИПЗ или метастатических опухолей.

Заболеваемость ТОБ после спонтанного аборта составляет 1:15000 абортов, после нормально разрешившейся беременности – 1:150000 нормальных родов. Общая заболеваемость ТОБ при всех видах беременности составляет 1:40000.

Патогенез

ППЗ характеризуются трофобластической гиперплазией и атипией. Изменения обнаруживают в парах хромосом 46ХХ или 46ХY. Обе ХХ хромосомы при этом андрогенетические, то есть имеют отцовское происхождение. Это связано с оплодотворением пустой яйцеклетки гаплоидным набором хромосом сперматозоида, который подвергается дублированию.

Иногда происходит оплодотворение пустой яйцеклетки двумя сперматозоидами. Материнский ядерный геном в процессе транскрипции теряется, но при этом обнаруживают митохондриальную ДНК. При ЧПЗ обнаруживают вариабельность развития ненормальных ворсинок и фокальную трофобластическую гиперплазию в ассоциации с эмбриональными тканями.

ЧПЗ содержит, как правило, материнские и отцовские хромосомы, и триплоидные наборы, например XXY, что происходит при оплодотворении нормальной яйцеклетки двумя сперматозоидами.

ИПЗ возникает, когда ткань пузырного заноса внедряется в стенку миометрия. Так как своих сосудов трофобластические опухоли не имеют, они обладают протеолитическими свойствами, разрушая материнские сосуды. Это может привести к разрыву матки и развитию тяжелого внутрибрюшного кровотечения. Инвазивный пузырный занос развивается в 15 % у пациенток с полным пузырным заносом и у 5 % женщин с частичным пузырным заносом.

Как правило, ИПЗ локализован маткой и не метастазирует. ХК представляет собой анапластическую трофобластическую ткань, состоящую из цитотрофобластов и синцитиотрофобластов.

ХК может возникать при любой беременности и чаще всего является следствием полного пузырного заноса. Из-за разрушения материнских сосудов хориокарцинома метастазирует гематогенно. Чаще всего метастазы поражают легкие (у 80 % женщин с ХК), в 30 % случаев выявляют метастазы во влагалище. У 10 % пациенток метастазы поражают печень, головной мозг, почки, желудочно-кишечный тракт, селезенку, что представляет собой наибольшую угрозу смерти.

ТОПЛ развивается из промежуточных клеток трофобласта. Микроскопически они не имеют ворсин и характеризуются пролиферацией клеток с овальными ядрами и эозинофильной цитоплазмой. ТОПЛ характеризуется медленным ростом, локальным проникновением в миометрий, нечастым гематогенным и лимфогенным метастазированием.

Симптомы трофобластической болезни

Эпидемиология

Патогенез

Доброкачественный вариант трофобластической болезни называют хорионаденомой (пузырным заносом), хотя этот термин чаще связан с патологическими изменениями матки. Трофобласт может вызывать эмболию легких. Злокачественные варианты ГТН — инвазивная хорионаденома и хориокарцинома. Инвазивная хорионаденома обычно проникает в прилегающие ткани, но возможно метастазирование.

При длительном сохранении постоянного титра ХГЧ следует предполагать хорионаденому. После установления диагноза опухоль удаляют. Хориокарцинома — злокачественная форма трофобластической болезни. В зависимости от зоны поражения и других клинических характеристик при метастатической трофобластической болезни прогноз может быть благоприятным и неблагоприятным.

Клинические признаки гестационной трофобластической болезни с неблагоприятным прогнозом

  • Концентрация ХГЧ в моче более 100 000 ЕД/ч, в крови — более 40 000 ЕД/ч.
  • Присутствие симптомов заболевания в течение 4 мес и более после прекращения беременности.
  • Метастазирование в головной мозг или печень (независимо от концентрации ХГЧ или длительности заболевания).
  • Отсутствие эффекта от однокомпонентной химиотерапии.
  • Хориокарцинома после доношенной беременности.

Частичный пузырный занос

Неполный, или частичный, пузырный занос предполагает существование в матке развивающегося плода. Клинические признаки совпадают с таковыми при полном пузырном заносе, но значительно менее выражены. Как правило, частичный пузырный занос диагностируют позже, чем полный, зачастую уже на стадии самопроизвольного аборта.

Лишь в редких случаях частичный пузырный занос обнаруживают раньше самопроизвольного аборта. При УЗИ можно визуализировать признаки перерождения плаценты. Именно поэтому большое значение имеет амниоцентез, позволяющий определить, соответствует ли кариотип плода норме.

Увеличение матки нехарактерно. У большинства больных размеры матки даже меньше предполагаемых для конкретного срока. Преэклампсия при частичном пузырном заносе отличается особой тяжестью, но чаще она возникает при сроке от 17 до 22 нед, на месяц позже, чем при полном пузырном заносе. Основное отличие частичного и полного пузырного заноса — степень злокачественности образований. Частичный пузырный занос метастазирует редко, поэтому химиотерапию проводят только при отсутствии снижения или при увеличении концентрации ХГЧ.

Инвазивная хорионаденома

Инвазивная хорионаденома проникает в прилегающие ткани. Эта опухоль составляет 5-10% всех трофобластических новообразований и отличается от них отсутствием снижения концентрации ХГЧ после удаления. Хорионаденома пенетрирует всю толщу миометрия, приводит к разрывам матки и вызывает массивное кровотечение в брюшную полость. В редких случаях возникают метастазы, чаще всего во влагалище или легкие, хотя описаны случаи метастазирования в мозг.

Гистологическое подтверждение диагноза выполняют во время гистерэктомии, рекомендуемой больным, у которых концентрация ХГЧ не снижается после удаления опухоли или при отсутствии эффекта от химиотерапии и признаков метастазирования. Гистерэктомия обычно приводит к полному излечению.

Трофобластическая опухоль площадки плаценты

Эта опухоль — редкий, но важный вариант трофобластической болезни. Она состоит преимущественно из переходного трофобласта с небольшим количеством синцитиальных элементов. Такие опухоли выделяют небольшое количество ХГЧ и человеческого плацентарного лактогена, как правило, не выходят за пределы матки и метастазируют на поздних стадиях.

Симптоматика

У большинства пациентов заболевание дебютирует нерегулярными маточными кровотечениями или массивным однократным кровотечением, возникающим в 1-2 триместре беременности. Кровотечение, как правило, безболезненное, хотя может сочетаться с маточными сокращениями. Кроме того, из половых путей могут выделяться своеобразные пузырьки.

В связи с развитием преэклампсии или гипертиреоза у пациентов отмечают тахикардию, тахипноэ и артериальную гипертензию. В дне матки можно обнаружить спазм артериол. В редких случаях, когда происходит эмболия легких трофобластом, возникает стридорозное дыхание. При аускультации выслушивают хрипы. При пальпации живота определяют увеличение матки. Сердцебиение плода отсутствует.

Диагностика трофобластической болезни

1. Диагностика

Лечение трофобластической болезни

Количество
больных

124

Излечено

Всего

121(97,6%)

I
стадия

79(100%)

II
стадия

6(100%)

III
стадия

33(97%)

IV
стадия

3(60%)

Умерли

3(2,4%)

Частота
резистентности

15(12,1%)

Частота
гистерэктомии

3(2,4%)

Оригинал
статьи по адресу: http://www.ronc.ru/3841

Эпидемиология

Патогенез

1. После беременности с пузырным заносом

Ранняя диагностика беременности с пузырным заносом c помощью ультразвукового исследования (УЗИ) позволяет диагностировать его на ранних этапах появления.

После эвакуации пузырного заноса диагноз ТОБ устанавливается на основании следующих данных, определенных the International Federation of Gynecologists and Obstetricians (FIGO):

  • повышенный уровень ХГЧ в виде плато в течение как минимум трех недель без тенденции к снижению;
  • рост ХГЧ на 10 % и более при трех или более измерениях в течение двух недель;
  • сохраняющийся в течение 6 месяцев после эвакуации пузырного заноса повышенный уровень ХГЧ;
  • гистологический диагноз хориокарцинома.

2. После беременности без пузырного заноса

После нормально протекающей беременности обычно уровень ХГЧ не определяют. Тем не менее, любая женщина репродуктивного возраста, имевшая беременность в анамнезе, с аномальным кровотечением или с выявленными метастазами должна пройти скрининг ХГЧ.

Тщательное клиническое, инструментальное и радиологическое исследования должны быть выполнены для определения стадии заболевания при повышенном уровне ХГЧ. Быстрый рост, широкая диссеминация, высокая склонность к кровотечениям делают эту опухоль объектом неотложной медицинской помощи.

Определение уровня ХГЧ

В норме ХГЧ синтезируют синцитиотрофобласты развивающейся плаценты. В отличие от этого гипергликозилированный ХГЧ синтезируют трофобласты опухоли. Этот гликопротеид состоит из двух субъединиц, О±- субъединицы, общей для гликопротеидов этой группы, и OI- субъединицы, специфичной только для этого гормона.

Уровень и характер изменений OI-ХГЧ имеет важное значение для диагностики и оценки эффективности лечения ТОБ. После эвакуации пузырного заноса OI-ХГЧ исчезает через 8-10 недель. Персистенция уровня ХГЧ свидетельствует о местном или метастатическом распространении болезни.

При мониторинге уровня ХГЧ в сыворотке или моче, можно диагностировать инвазивную болезнь на ранней стадии и своевременно начать лечение. При лечении динамика изменения уровня ХГЧ должна проводиться еженедельно в одной и той же лаборатории.

Изменение содержания ХГЧ во время лечения является ориентиром целесообразности продолжения лечения по используемой схеме или переключения на другую.

Ложный позитивный уровень ХГЧ

Ложное увеличение ХГЧ может происходить из-за наличия гетерофильных антител, которые мешают качественному иммуноанализу. Такие состояния крайне редки, но ложноположительный уровень ХГЧ может ввести в заблуждение при попытке определить нарушения беременности, такие как внематочная или ТОБ.

Неправильное толкование ложноположительного теста могут быть причиной неверной лечебной тактики, включая хирургию и химиотерапию, если основываться только на повышенном уровне ХГЧ.

Следует заподозрить ложноположительный результат ХГЧ в случаях, если клиническая картина не соответствует лабораторным данным, если в анамнезе отсутствует беременность, если пациентки проходят лечение с постоянно низким уровнем ХГЧ, который не реагирует на лечение соответствующим образом.

В редких случаях источником увеличения ХГЧ, особенно у женщин, приближающихся к менопаузе, является гипофиз.При подозрении на ложноположительный уровень ХГЧ необходимо определить содержание этого гормона в моче, так как гетерофильные антитела не проходят через почечный фильтр.

Выбор способа терапии зависит от формы трофобластной патологии. Такие опухоли являются высокочувствительными к химиотерапевтическому воздействию.

На стадии пузырного заноса врачам удается добиться позитивного результата с помощью гинекологического выскабливания маточной поверхности и назначения курса цитостатических средств. В таких случаях пациентке сохраняется детородная функция.

Развитие злокачественного новообразования уже требует проведения полноценного хирургического вмешательства. В ходе операции иссечению полежит матка, ее придатки и региональные лимфоузлы. В постоперационный период больной также рекомендовано пройти химиотерапию, которая обеспечивает защиту организма от рецидивов опухоли.

Трофобластическая болезнь: факторы риска

К факторам риска образования трофобластической патологии относятся:

  1. Возраст. Пациентки старше 40 лет считаются наиболее подверженными онкологическому поражению матки.
  2. Наличие большого количества абортов.
  3. Общее количество беременностей напрямую увеличивает вероятность развития трофобластической болезни.
  4. Географический фактор. Согласно статистическим данным, заболевание чаще встречается у женщин, проживающих в Восточных странах.

Трофобластическая болезнь лечение, симптомы, признаки, метастазы, прогноз.

Эпидемиология

Патогенез

Трофобластическая болезнь, сколько живут при этом предопределяется формой заболевания. Прогноз доброкачественного поражения, как правило, благоприятный. Практически в 100% клинических случаев врачам удается достичь полного выздоровления пациентки. Женщины с пузырным заносом спустя 2-3 года после консервативного лечения могут иметь детей.

Злокачественное течение заболевания имеет позитивный результат противораковой терапии только в случае нераспространения опухолевых тканей в отдаленные органы и системы. У пациенток с метастатическим поражением отмечается 65% показатель послеоперационной выживаемости.

Трофобластическая болезнь после специфического лечения требует периодического наблюдения у гинеколога. Частота профилактических осмотров должна составлять не раза в три месяца. Своевременный гинекологический осмотр выявляет признаки рецидива заболевания и дает возможность произвести адекватную терапию осложнений.

Около 95-100% пациенток с трофобластической болезнью выздоравливают. У женщин с плохим прогнозом излечение наступает в 50-70% случаев. У большинства пациенток с летальным исходом обнаруживают метастазы в печень или головной мозг.

Правильность и своевременность лечения трофобластической болезни гарантирует в абсолютном большинстве случаев хороший прогноз. Химиотерапия позволяет вылечить 100% пациенток с неметастазирующим течением трофобластической болезни и около 70% с метастазирующими формами.

У молодых женщин обычно удается сохранить генеративную функцию. Дальнейшее наблюдение и обследование, ведение менограммы и контрацепция позволяют рассчитывать на успешное протекание последующей беременности. Рецидивы трофобластической болезни наблюдаются в 3-8% случаях.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
WomanGinekol.ru
Adblock detector