Гинекологические операции (постоперационная подготовка и послеоперационное ведение) — Гинекология

1. Оценка физического и полового развития детей и подростков (морфограмма, половая формула).

При
осмотре девочки особое внимание уделяют
ее внешнему виду, цвету кожных покровов,
телосложению, развитию подкожной жировой
клетчатки, измеряют рост и массу тела,
исследуют пульс и артериальное давление,
оценивают характер оволосения.

В
случае избыточного оволосения определяют
гирсутное число по
шкале выраженности оволосения кожных
покровов Феримана-Голвеи.
В данной шкале оценивается в баллах (от
0 до 4) выраженность оволосения на
различных областях тела (верхняя губа,
подбородок, грудь, верхняя половина
спины, нижняя половина спины, верхняя
половина живота, нижняя половина живота,
бедро, голень, плечо, предплечье).

Вначале
по этой шкале определяют индифферентное
число, равное сумме баллов оволосения
предплечья и голени. Далее вычисляют
гормональное число — сумму баллов
оволосения остальных частей тела.
Суммируя индифферентное и гормональное
числа, получают значение гирсутного
числа (в норме менее 12 баллов).

Степень
полового развития
записывается в следующем виде: МаАхРМen
(половая
формула),
где Ма — молочные железы, Ах — подмышечное
оволосение, Р — лобковое оволосение, Мen
— возраст менархе. Для оценки степени
выраженности вторичных половых признаков
используется четырехбальная система
(0 — Ма0Ах0Р0 — отсутствие подмышечного и
лобкового оволосения, возраст до 10 лет;

1 — Ма1Ах1Р1 — молочные железы представлены
«грудной почкой» — припухание,
увеличение в размерах ареолы, которые
вместе с соском имеют форму конуса,
единичные и прямые волосы в подмышечной
впадине и на лобке, возраст 10 лет; 2 —
Ма2Ах2Р2 — молочные железы конусообразны,
с большой ареолой бледно-розового цвета
и плоским соском — стадия «бутона»,
умеренное подмышечное и лобковое
оволосение, возраст 11-13 лет, 3 — Ма3Ах3Р3
— молочные железы округлой формы, ареола
пигментирована, сосок возвышается над
ней, выраженное подмышечное и лобковое
оволосение («вьющиеся волосы»),
возраст 14 лет и более).

Для
оценки физического развития
используют клиническую антропометрию
по морфограмме, которая представляет
собой номограмму. В ней учитывается: 1)
рост стоя 2) окружность грудной клетки
выше и ниже молочных желез 3) размер таза
(ширина таза и сумма основных его размеров
— d. spinarum, d.cristarum, d.

trohanterica, conjugata externa) 4)
календарный возраст. Полученные данные
наносят на сетку морфограммы. При
нормальном развитии девочки морфограмма
представляет собой прямую линию с
возможными отклонениями в 1,5 сигмы. При
задержке полового развития или
преждевременном половом созревании
морфограмма имеет значительное отклонение
от нормы и позволяет выявить патологические
формы развития.

Лечение больных с атипической формой гиперплазии эндометрия.

Больным
этой группы показано в любом возрасте
применение гормональных препаратов в
течение 9-12 мес. Больным до 45-47 лет
рекомендуются эстроген-гестагены по
схеме с 5 дня по 25 день менструального
цикла, при рецидивах и больным старше
45-47 лет — инъекции оксипрогестерон
капраната по 4 мл (500 мг) 12,5% раствора 2
раза в неделю в течение 9 мсс.

Гормонотерапия
при атипической гиперплазии показана
молодым женщинам, а также пожилым,
имеющим значительные сопутствующие
экстрагенитальные заболевания.

Остальным
показано оперативное лечение (экстирпация
матки с придатками).

I
этап. Оксипрогестерон капронат (по 4 мл
(500 мг) 12,5% раствора 3 раза в неделю в
течение 3 мес., затем по 500 элг 2 раза в
неделю на протяжении 3 мес.

II
этап. Эстроген-гестагены с 5 по 25 день
цикла в течение 3 мес.


III
этап. Стимуляция овуляции клостилбегитом
по 50-100 мг с 5 по 10 день цикла в течение 6
мес.

1.
Консервативная миомэктомия
одного или нескольких подбрюшинных,
интерстициальных или субмукозных
миоматозных узлов

1)
при
субсерозной локализации миомы,
узлы которой могут быть на ножке или
широком основании — ножка иссекается
из стенки матки с захватом небольшого
участка тканей матки вокруг нее; рана
на матке ушивается отдель­ными (1-2)
погружными швами для гемостаза и (2-3) —
для перитонизации

2)
при
удалении интерстициально расположенных
узлов
— серозная оболочка матки

рассекается
над узлом (предпочтитель­нее в
поперечном направлении тела матки,
особенно при локализации опухоли в ее
нижних отделах; при наличии не­скольких
узлов разрезы выполняются так, что­бы
их было меньше, а через один разрез можно
было удалить два или более миоматозных
узла) и последний удаляется по­тягиваем
наложенными на него щипцами тупым и
острым путем.

При
удалении интерстициально локализованной
миомы матки нередко вскрывается
ее полость.
Последняя формируется путем ушивания
непрерывным или отдельными швами без
захвата в шов эндометрия (с учетом
профилактики возможного аденомиоза).

При
выполнении пластической органосохраняющей
операции на матке может потребоваться
резекция
ее отдельных участков.
В таких случаях формирование матки
производится из оставшихся лоскутов,
которые выкраиваются в зависимости от
локализа­ции опухоли из передней или
задней стенки. При этом важно со­хранить
достаточную площадь эндометрия, вокруг
которого фор­мируется полость матки
путем соединения участков мышечного
слоя.

В
процессе пластических операций на матке
возможно повреж­дение
углов матки с трубами.
При этом необходимо конец трубы подвести
к полости матки (трубно-маточный
анастомоз). По возможности следует
стре­миться сохранить интактной хотя
бы одну трубу (за исключение случаев,
когда сохранение детородной функции
не важно).

Слишком
травматичные пластические операции на
матке сле­дует выполнять только
для сохранения генеративной функции,
т.к. они сопровождаюся большим количеством
осложнений и требу­ют специфического
послеоперационного ведения больной.


В
особо трудных случаях по оконча­нии
операции показано дренирование брюшной
полости (для свое­временной диагностики
возможного кровотечения).

При наличии хронических экстрагенитальных заболеваний (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, ревматизм, заболевания печени) вопрос о времени операции после проведенного лечения решается вместе с соответствующим специалистом.  Выясняют аллергологический анамнез с обязательным уточнением лекарственных средств и продуктов, на которые у больной возникала реакция.

  • Общий анализ крови и мочи;
  • Бактериоскопическое и бактериологическое исследование выделений из половых путей;
  • Цитологическое исследование мазков с шейки матки и ее канала;
  • Определение группы крови и резус-фактора;
  • Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, мочевина, остаточный азот, глюкоза, электролиты);
  • Анализ крови на ВИЧ, австралийский антиген;
  • Коагулограмма;
  • Измерение АД, проведение электрокардио- и рентгенографии грудной клетки.

По показаниям дополнительные исследования (ультрасонография, гистероскопия, кольпоскопия, гистеросальпингография, биопсия эндометрия, выскабливание матки, гормональные исследования, лимфография, компьютерная томография и т.д.).

При подготовке к влагалищным операциям больным с вагинитом, III-IV степенью чистоты влагалища выполняется противовоспалительная терапия. В случаях выпадения матки влагалище обрабатывают перекисью водорода, а затем вправляют матку и вводят тампоны, смоченные синтомициновой эмульсией. При наличии трофической язвы, псевдоэрозии и других патологических изменений на шейке матки и стенках влагалища осуществляют расширенную кольпоскопию с прицельной биопсией и последующим гистологическим исследованием. В зависимости от полученных данных решают вопрос об объеме операции.

Подготовку больных к экстренной операции (внутрибрюшное кровотечение, перекрута ножки кисты и др.) сводят к минимуму. В ургентном порядке определяют группу и резус-фактор крови, выполняют общий анализ крови и мочи, определяют глюкозу крови, коагулограмму, осуществляют исследования на общий белок крови.

Промывают желудок или удаляют его содержимое с помощью зонда, выполняют очистительную клизму. В случаях нарушенной внематочной беременности, сопровождающийся сильным кровотечением, очистительная клизма противопоказана (возможность усиления кровотечения). Больная в состоянии геморрагического шока с приемного отделения перевозится в операционную, где одновременно приступают к гемотрансфузии (после определения группы крови и резус-фактора) и чревосечения.

Больным с тубоовариальными воспалительными образованиями во время подготовки к операции показана инфузионная терапия. Предоперационная подготовка больных в возрасте старше 50 лет направляется преимущественно на улучшение функции сердечно-сосудистой системы.

У больных с миомой матки часто развивается железодефицитная анемия, поэтому в качестве предоперационной подготовки назначают оральные препараты железа в течение 1-2 мес до восстановления уровня гемоглобина. При показаниях к срочной операции и наличии выраженной анемии (даже без нарушения гемодинамики), необходимо проведение гемотрансфузии.

При наличии воспалительных заболеваний вен (флебит, тромбофлебит) в пред- и после-операционном периоде показано применение антикоагулянтов прямого действия (гепарин, фраксипарин, фрагмин, кальципарин). За 2-3 дня до операции антикоагулянтную терапию прекращают. В случаях варикозного расширения вен нижних конечностей показана их компрессия эластичными чулками или бинтами.

Решая вопрос о времени операции, нужно учитывать фазу менструального цикла. Оперативное вмешательство (за исключением гистероскопии, выскабливание матки) не назначают за 2-3 дня до начала и во время менструации в связи с физиологическим повышением в этот период кровоточивости тканей тазовых органов.

Плановую операцию назначают, а уже предназначенную откладывают при острых воспалительных процессах верхних дыхательных путей, внутренних органов, инфекционных поражениях кожи, повышении температуры тела, измененных показателях крови или мочи.

С целью улучшения компенсаторных возможностей дыхательной системы к операции, больные должны систематически (4-5 раз в день) выполнять специальные физические упражнения.

Во время подготовки к операции больная должна получать пищу с высокой энергетической ценностью, с небольшим содержанием клетчатки. За 14-16 ч до операции приема пищи прекращают (за сутки до операции: легкий обед — жидкий суп, бульон; вечером — сладкий чай). Вечером и утром перед операцией проводят очистительную клизму для профилактики послеоперационного метеоризма и пареза кишечника, проводят санитарную обработку (гигиенический душ).

Перед операцией выполняется медикаментозная подготовка больного для устранения психического напряжения, а также для нормализации сна (сибазон — по 0,01 г, нозепам — 0,01 г, элениум — 0,005 г; антигистаминные средства: димедрол — по 0,01-0,02 г, супрастин — 0,025 г, тавегил — 0,01 г). За 30-40 мин до операции проводят премедикацию: вводят антихолинергические средства (атропин — 0,5 мг, метацин 0,5-0,8 мг); наркотические анальгетики (промедол — 20 мг, фентанил — 0,1 мг); антигистаминные средства (димедрол — 20 мг).

Непосредственно перед операцией катетером выводят мочу или вводят постоянный катетер на все время операции, так наполненный мочевой пузырь можно поранить при вскрытии брюшной полости и травмировать лобковым зеркалом в течение операции. В день операции влагалище обрабатывают спиртом, диоксидин. При выполнении гинекологических операций чаще применяют комбинированный эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами и искусственной вентиляцией легких (ИВЛ).

Ведение послеоперационного периода направлено на профилактику и своевременное выявление возможных осложнений.

В послеоперационную палату больных переводят только после восстановления у них адекватного дыхания, сознания, мышечного тонуса, рефлекторной активности, нормализации гемодинамики. В случае необходимости поддержания ИВЛ, а также в случаях тяжелого состояния больных переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Послеоперационная палата должна быть оснащена подводом кислорода, наркозной аппаратурой и набором лекарственных средств для оказания экстренной помощи (дыхательный аппарат, ларингоскоп, антидоты, миорелаксанты, одноразовые системы, кардиостимуляторы, дыхательные аналептики, инфузионные растворы и т.п.). Наблюдают за больным в течение послеоперационного периода хирург, который делал операцию, и анестезиолог.

При послеоперационном ведении больных следует учитывать их возраст, соматические заболевания, объем оперативного вмешательства, осложнения во время операции. Критическими являются первые 48-72 ч после операции.

Больную переводят на предварительно согретую функциональную кровать. В течение первых 6 ч после операции ежечасно измеряют артериальное давление, пульс и дыхание, состояние повязки, влагалищных выделений, наблюдают за симптомами по внутреннему и внешнему кровотечению, за опорожнением мочевого пузыря.

При абдоминальных операциях сразу после операции на участок послеоперационной раны на 3-4 ч кладут груз для гемостаза и щажение передней брюшной стенки при рвоте или кашле. Для дополнительного гемостаза, уменьшения послеоперационного отека раны, анальгезии целесообразно применять дозированную локальную гипотермию (холод на область послеоперационной раны по 30 мин через 1,5-2 ч в течение первых двух дней).

Осложнения после гинекологических операций

При задержке мочеиспускания следует определить ее причину (рефлекторная, психогенная). Отсутствие мочи при катетеризации мочевого пузыря свидетельствует о анурии, причины которой следует срочно выявить и устранить (не замеченное в течение операции ранения мочевого пузыря или мочеточников, нарушения функции почек вследствие кровопотери, сепсиса, шока).

Частым осложнением послеоперационного периода является тошнота и рвота. В первые часы после операции тошнота может быть связана с введением обезболивающих средств. В таких случаях голову больного поворачивают в сторону, подставляют лоток с полотенцем. В связи с возможной аспирацией рвотных масс у больного во время рвоты постоянно должна быть медицинская сестра.

Во многих гинекологических больных после полостных операций возникает парез кишок. Гипотония кишечника связана с пониженной перистальтикой. Больным с парезом кишок вводят газоотводную трубку, назначают сифонную или масляную клизму, ингибиторы холинэстеразы (прозерин 0,05% — 1 мл в / м, церукал 1-2 мл внутримышечно, внутривенное вводят глюкозо-калиевую смесь, гипертонический раствор натрия хлорида (10-20 мл 10% раствора). В случае гипотонии желудка его промывают с помощью назогастрального зонда.

Непроходимость кишечника является поздним (в отличие от пареза кишок) и жизненно опасным осложнением. Больная жалуется на тошноту, рвоту, вздутие живота. Перистальтика громкая, чрезмерно активная. На обзорной рентгенограмме брюшной полости наблюдаются воздушно-жидкостные уровни (чаши Клойбера) и расширенные петли кишечника проксимально от места обструкции. Лечение заключается в декомпрессии кишечника и инфузионной терапии растворами электролитов.

Серьезным, но редким, осложнением является эвентерацию кишок вследствие расхождения швов во всех слоях послеоперационной раны с развитием перитонита. Первым симптомом является внезапное сильное просачивание послеоперационной повязки серозным или гнойным содержимым. Лечение заключается в релапаротомии, ревизии и туалете органов брюшной полости, наложении на все слои брюшной стенки вторичных швов.

Послеоперационные нарушения гемодинамики чаще обусловлены внутренним кровотечением вследствие недостаточной перевязки крупных сосудов. У больных наблюдаются бледность кожи и видимых слизистых оболочек, снижение АД, частый слабый пульс. В случае кровотечения из подкожного слоя повязка на ране брюшной стенки пропитывается кровью.

После прекращения кровотечения оперативным путем проводят интенсивную инфузионную терапию (полиглюкин, желатиноль, эритроцитная масса, свежезамороженная плазма, раствор Рингера, 0,9% раствор хлорида натрия). Объем введенных растворов должен превышать кровопотерю на 25-30%. Если объем кровопотери превышает 30% ОЦК, кровь должна составлять 50% введенного объема растворов, если кровопотеря более 3 л — 75% .

Около 500 мл перелитой крови способствует росту уровня гематокрита на 3-5%. Важное значение для вывода больного из геморрагического шока имеет скорость введения растворов: если систолическое АД меньше 60 мм рт. ст. — 100 мл / мин, при стабилизации АД выше 100 мм рт. ст. — 10-20 мл / мин. Инфузии проводят в 2-3 вены. Больным с нарушениями коагуляции рекомендуют вводить свежезамороженную плазму, криопреципитат и тромбоциты.

Для стабилизации АД применяют большие дозы гликокортикоидов (гидрокортизон — 1000-1200 мг, преднизолон — по 200 мг), дофамин (2-5 мкг / кг массы тела в 1 мин). Для стимуляции диуреза, если введен большой объем растворов, назначают лазикс — 1 мг / кг массы тела (критический диурез — 30-50 мл / ч свидетельствует о восстановлении органного кровотока).

Для улучшения реологических свойств крови, микроциркуляции на фоне восстановления ОЦК назначают реополиглюкин, реоборбилакт, дроперидол, аминазин, дипиридамол, трентал. С учетом показателей КОС корректируют метаболический ацидоз.

Гематома может развиваться достаточно быстро и прогрессировать до больших размеров, что приводит к развитию гиповолемического шока, особенно вследствие ее возникновения в ретроперитонеальном пространстве. Однако в большинстве случаев гематома развивается постепенно, ее давление на открытые сосуды часто является достаточным для их тампонирования вылитой кровью.

Клинические симптомы гематомы зависят от ее размеров и локализации. Чаще всего развивается подапоневротическая (подфасциальная) послеоперационная гематома. Больная, как правило, жалуется на боль в области послеоперационной раны; определяется субфебрильная температура. Гематома раны легко доступна для пальпации, в отличие от пристеночной гематомы таза (в этом случае используют ультразвуковое исследование, компьютерную томографию). Большие прогрессирующие гематомы приводят к анемизации больной.

Лечение больной с гематомой заключается в хирургическом прекращении кровотечения (релапаротомия, перевязки сосудов) и последующей заместительной инфузионной терапии (кровь, плазма и т.д.). В случае небольшой неинфицированной гематомы возможна консервативная терапия.

могут быть представленные ателектазами, пневмонией, аспирационной пневмонией, эмболией легочной артерии.

Ателектаз легких возникает вследствие поверхностного дыхания и послеоперационной боли. Обычно это раннее осложнение (в течение первых 24 ч), что характеризуется субфебрильной температурой, ослаблением или исчезновением аускультативных дыхательных звуков над легкими, иногда — инспираторными хрипами. Для профилактики ателектаза больным рекомендуют покашливать, глубоко дышать, принимать дренажное положение, рано вставать с постели, проводить дыхательную гимнастику.

С целью профилактики

(послеоперационная пневмония) показаны при необходимости кислородная терапия, дренажное положение, стимуляция кашля; следует принимать муколитики, ставить банки кругами и горчичники на грудную клетку (утро-вечер). Следят за гигиеной больных (санация и туалет полости рта, наружных половых органов, гигиенические обтирания, профилактика пролежней).

В течение всего послеоперационного периода внимательно наблюдают за общим состоянием больного (температура тела, артериальное давление, частота пульса, дыхания), послеоперационной раной, выделениями из дренажей и катетеров, своевременным опорожнением мочевого пузыря и кишечника. Тщательно проводят пальпацию живота для определения наличия или отсутствия признаков раздражения брюшины, состояния кишок. Осуществляют лабораторный контроль за состоянием основных жизненных функций организма.

В первые часы после операции больной смачивают губы влажной салфеткой, на вторые сутки питья жидкости не ограничивают (1,5-2 л). Рекомендуют кипяченую воду или чай без сахара с лимоном, настой шиповника без сахара, щелочные минеральные воды без газа.

Инфузионно-трансфузионную терапию осуществляют в течение первых дней после операции (объемом 2 -2,5 л), в дальнейшем — по показаниям для коррекции гемодинамических нарушений, восстановление ОЦК, нормализации реологических свойств крови и микроциркуляции, электролитного баланса и кислотно-основного состояния (кровь, плазма, альбумин, коллоидные и кристаллоидные растворы — раствор Рингера, Рингера-Локка, изотонический раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, лактасол, 4% раствор калия хлорида — 30-40 мл / кг массы тела).

Характер и объем инфузионной терапии должны быть обусловлены основным заболеванием, особенностями оперативного вмешательства и возрастом больного. Суточный диурез при этом должен составлять 1200-1400 мл. Количество вводимой жидкости уменьшают вдвое, если у больного до операции наблюдались признаки сердечной недостаточности.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
WomanGinekol.ru
Adblock detector