Глава 2. Сестринская история болезни

II. Лист первичного сестринского обследования

Наименование
лечебного учрежденияБМУ КОКБ

Дата
и время поступления 01.03.2014
г. в 17.20.

Отделение
кардиологическое
палата №5

Непереносимость
лекарственных препаратов нет

Перенесенные
заболевания: болезнь Боткина, туберкулез,
венерические заболевания, сахарный
диабет и прочие нет

Ф.И.О.
Козлов
Николай Петрович

Возраст
63 года

Постоянное
место жительства: Курская
обл., Курский
р-н, п. Анахино, ул. Лесная, 1

Место
работы, профессия, должность пенсионер


Телефон
экстренной связи тел.
26-45-01

Кем
направлен поликлиника
Курского района

Клинический
диагноз Гипертоническая
болезнь, II
стадия

Студент
Григорьева
Ирина Андреевна группа
3 м/с

Жалобы
на головную
боль в затылочной области, рвоту,
головокружение, мелькание мушек перед
глазами.

Субъективные
данные

Объективные
данные

Проблема
пациента

ДЫХАНИЕ

Одышка:
да нет

Кашель:
да нет

Мокрота:
да нет

Требуется ли
специальное положение в постели:

да
нет

Дополнения/замечания
сестры: _____________

____________________________________________________________

Окраска
кожных покровов и слизистых бледные

Частота
дыхания 16
в мин

Глубина
дыхания средней
глубины

Ритм
дыхания ритмичное

Одышка
(экспираторная, инспираторная,
смешанная)

Мокрота (гнойная,
кровянистая, серозная, пенистая)

Запах:
да нет

Пульс
92
в мин.; ритмичный
аритмичный

АД
180 / 100 мм
рт.ст
.

Пульс твердый,
напряженный

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА:

Тахикардия

Повышение
артериального давления (гипертензия)

ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ

Жажда:
да нет

Аппетит
(сохранен повышен понижен
отсутствует)

Что
предпочитает жареную,
жирную пищу

Погрешности
в диете: да
нет

Диспепсия
(изжога, отрыжка, тошнота,
рвота
)

Сухость
во рту: да
нет

Способность
самостоятельно питаться: да
нет

Дополнения/замечания
сестры: не
знает о диете при повышении АД

Диета
10

Рост
179 см.
Вес 85
кг

Долженствующий
вес
79
кг

Суточное
потребление жидкости 1000
мл

Характер
рвотных масс съеденной
пищей

Зубные
протезы: да нет

Нарушение
жевания: да нет

Нарушение
глотания: да нет

Гастростома:
да нет

___________________________________________________________________________

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА:

Снижение
аппетита

Дефицит
знаний о рациональном питании, о диете

ВЫДЕЛЕНИЕ

Кратность
стула 1
раз в сутки

Характер
стула (жидкий, оформленный)

Патологические
примеси нет

Недержание
кала: да нет

Мочеиспускание
(нормальное,
болезненное, затруднено, недержание,
неудержание)

Суточное
количество 700
мл

Встает
ночью: да нет

Способность
самостоятельно пользоваться туалетом:
да
нет

Дополнения/замечания
сестры: _____________

Колостома
(илеостома) нет

Вздутие
живота: да
нет

Характер
мочи (обычная
мутная, цвета пива, мясных помоев)

Катетер
нет

_________________________

Цистостома:
да нет

_________________________

Отеки:
да нет

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА:

Не выявлена

СОН

Сон
(не нарушен,
прерывистый, быстрое пробуждение,
засыпание под утро, бессоница)

Постельный
комфорт: да
нет ______________

Дополнения/замечания
сестры: _____________

Спит
ночью: да
нет

Днем:
да нет

_____________________________________________________________________________________________________________________________

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА:

Не выявлена

ГИГИЕНА И СМЕНА

ОДЕЖДЫ

Зуд:
да нет

Локализация
________

Заботится
ли о своей внешности да

Способность
самостоятельно умываться и причесываться,
ухаживать за полостью рта, мыть все
тело, переодеваться да

Дополнения/замечания
сестры: _____________

Состояние
кожи и слизистых (нормальная,
сухая, влажная)

Цвет
(обычный, бледность,
цианоз, гиперемия, желтушность)

Тургор
сохранен

Пролежни
нет

Другие
дефекты (расчесы, опрелости) нет

Слизистые
оболочки чистые

Запах
изо рта: да
нет

Белье
(чистое,
грязное)

Санитарная
обработка (полная,
частичная)

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА:

Не выявлена

ПОДДЕРЖАНИЕ

температуры
ТЕЛА

Озноб:
да нет

Чувство
жара: да нет

Дополнения/замечания
сестры: _____________

Температура
тела 36,6°С

____________________________________________________________________________________________________

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА:

Не выявлена

БЕЗОПАСНОСТЬ

Факторы риска:

Аллергия
нет

Курение
не курит

Алкоголь
(избыточно) нет

Падения:
да нет

Частые
стрессовые ситуации: да нет

Другие
нет

Отношение
к болезни спокойное

Способность
самостоятельно принимать лекарства
есть

Потребность
в информации имеется

Боль
да,
головная боль в затылочной области

Что
дает облегчение прием
гипотензивных средств, положение
полулежа

Дополнения/замечания
сестры: не
считает это состояние заболеванием

Ориентация
во времени и пространстве, собственной
личности: да,
нет, бывают эпизоды дезориентации
нет

Резервы:
очки, линзы, слуховой аппарат, съемные
протезы, трость, др. нет

Способность
самостоятельно поддерживать свою
безопасность: да нет

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА:

Головная
боль в затылочной области Дефицит
знаний о заболевании, его осложнениях
и их профилактике

ДВИЖЕНИЕ

Передвигается
самостоятельно: да,
нет

Передвигается
с помощью без
посторонней помощи

Ходит
до туалета: да
нет

Поворачивается
в постели: да
нет

Дополнения/замечания
сестры: отмечает
головокружение

Двигательный
режим (общий, палатный, постельный,
строгий постельный)

Положение
в постели (активное,
пассивное, вынужденное, специальное)

ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА:

Головокружение

ОБЩЕНИЕ

Семейное
положение женат

Поддержка
семьи: да
нет

Поддержка
вне семьи родственники

Трудности
при общении нет

Дополнения/замечания
сестры: _____________

Сознание
ясное

Речь
(нормальная,
нарушена, отсутствует)

Память
соответствует
возрасту

Зрение
(нормальное,
нарушено)

Слух
(нормальный,
снижен)

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА:

Не выявлена

ОТДЫХ И ТРУД

Досуг
сельхозработы
в огороде

Трудоспособность:
да нет

Дополнения/замечания
сестры: не
может работать и отдыхать из-за
головной боли и головокружения

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА:

Нарушение
работоспособности и возможности
отдыхать

Нарушенные
потребности:

  1. Есть.

  2. Пить.

  3. Выделять.

  4. Избегать опасности.

  5. Быть здоровым.

  6. Двигаться.

  7. Работать.

  8. Отдыхать и общаться.

Настоящие:

  1. Головная боль в
    затылочной области, связанная с
    повышением АД.

  2. Гипертензия.

  3. Головокружение,
    мелькание мушек перед глазами.

  4. Рвота.

  5. Тахикардия.

  6. Снижение аппетита.

  7. Снижение
    трудоспособности.

  8. Дефицит знаний о
    заболевании, его осложнениях и их
    профилактике.

  9. Дефицит знаний о
    диете.

Приоритетная:

  1. Головная боль в
    затылочной области, связанная с
    повышением АД.

  2. Гипертензия.

Потенциальные:

  1. Риск ухудшения
    состояния.

  2. Высокий
    риск развития осложнений (гипертонического
    криза, нарушения зрения, острого инфаркта
    миокарда, мозгового инсульта, острой
    почечной недостаточности).

Детородная функция


Общее
количество беременностей – 8.
Из
них: выкидышей — 2, абортов – 4, роды – 1.

Первая
беременность – в 20 лет, закончилась
медицинским абортом на сроке 5 недель.
Послеабортный период протекал без
осложнений. В 22 года наступила вторая
беременность, которая была прервана по
желанию пациентки на сроке 7 недель.
Послеабортный период без осложнений.
Третья беременность наступила в 24 года,
закончилась выкидышем на раннем сроке
– 8 недель.

Через 7 лет после начала
половой жизни наступила 4 беременность,
желанная. Беременность протекала
осложнено (4 раза лежала в больнице с
угрозой прерывания), сопровождалась
гестозом второй половины беременности.
Беременность завершилась родами
здорового ребенка через естественные
родовые пути.

Послеродовый период
протекал без осложнений. В 28 лет — пятая
беременность, закончившаяся медицинским
абортом на сроке 7 недель. Послеабортный
период без осложнений. В 31 год – шестая
беременность, закончившаяся медицинским
абортом на сроке 8 недель. В 32 года –
седьмая беременность и закончилась
выкидышем на раннем сроке беременности
(5 недель). Восьмая беременность настоящая,
нежеланная. Дата последней менструации:
23.01.2012г.

Анамнез жизни

Родилась
в городе Воронеже. Росла и развивалась
нормально, от сверстников не отставала.
Образование высшее. Окончила ВГУ.
Перенесённые заболевания в детстве –
ОРЗ, ОРВИ, ветрянка. Перенесенные
операции: апендэктомия. Гинекологические
заболевания: ретенционные кисты обоих
яичников. Материальные условия в детстве
и в настоящее время хорошие.

Питание
регулярное, полноценное. Профессиональных
вредностей не имеет. Вредные привычки
(курение, алкоголь, наркомания) отрицает.
Наследственный анамнез не отягощен.
Туберкулез, злокачественные новообразования,
заболевания передаваемые половым путем
(сифилис, гонорея, хламидиоз, герпес)
отрицает. Многоплодия у близких
родственников не отмечалось. Гемотрансфузий
не было. Аллергологический анамнез: не
отягощен.

Объективные исследования


Общее
состояние больной удовлетворительное.
Сознание ясное. Поведение спокойное, в
постели занимает активное положение.
Питание нормальное. Рост 176 см. Вес 71
кг. Телосложение нормостеническое. Лицо
обычное, без патологических знаков.

Кожные
покровы чистые, сухие на ощупь. Сосудистые
изменения, ксантоматоз, геморрагии
отсутствуют. В правой подвздошной
имеется старый послеоперационный рубец
10 см без признаков воспаления. Трофических
изменений кожи (язв, пролежней, видимых
опухолей) не обнаружено. Волосистость
на теле умеренная, ногтевые пластинки
без изменений. Эластичность кожи снижена.
Подкожно-жировая клетчатка развита
нормально. Отеков нет.

Осмотр лимфатических узлов

Подчелюстные
лимфатические узлы при пальпации
овальной формы, размером с горошину,
мягкой консистенции, безболезненные.
Околоушные лимфатические узлы при
пальпации овальной формы, размером с
фасолину, мягкой консистенции,
безболезненные, подвижные. Затылочные
лимфатические узлы не пальпируются.

Размер
и форма головы обычные. Деформаций нет.
Глазные щели несимметричные, отмечается
сужение левой глазной щели, западения
глазных яблок не выявлено. Веки не
отечны. Окраска кожи и видимой слизистой
век обычная. Блеск глаз отсутствует.
Склеры белые. Зрачки правильной формы,
симметричные, реакция на свет
содружественная. Нистагм отсутствует.

Шея
обычной формы, деформаций в переднем
отделе не выявлено, не отечна. Пульсация
сонных артерий умеренная.

Щитовидная
железа не визуализируется, при пальпации
изменений не обнаружено. Железа мягкой
консистенции, подвижная, безболезненная.
Симптомов эндокринной офтальмопатии
не выявлено.

Система органов кровообращения

При
осмотре сердечной области деформаций,
усиленной пульсации, сердечного толчка,
дрожания грудной клетки не выявлено.
При пальпации ощущается ограниченный
верхушечный толчок в V межреберье на
1.5 см кнутри от левой средне-ключичной
линии.

Верхняя
граница сердца располагается на уровне
3 ребра, левая – на 1.5 см кнутри от левой
средне-ключичной линии, правая на уровне
V межреберья. Конфигурация сердца
нормальная. Размер поперечника сердца
12 см. Размер сосудистого пучка во 2
межреберье 9 см. Перкуссия границ
абсолютной тупости сердца: правая в 5
межреберье по левому краю грудины, левая
в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой
границы относительной тупости, верхняя
— 4 ребро.

При
аускультации тоны сердца приглушены,
шумов нет. Отмечается акцент II
тона над аортой. ЧСС= 78 уд/мин. Пульс на
лучевых артериях ритмичен, нормального
наполнения и напряжения. АД=120/ 80 мм. рт.
ст. Вены нижних конечностей без изменений.
При пальпации уплотнений и болезненности
не обнаружено.

Губы
правильной формы, розового цвета, чистые,
высыпаний нет. Десны, мягкое и твердое
небо розовые, чистые, геморрагий, налета
и изъязвлений не обнаружено. Зубной ряд
сохранен, зубы без патологий. Язык
нормальной формы, без дефектов, нормальной
влажности, чистый. Миндалины не увеличены,
розового цвета, без налета.

Аппетит
сохранен. Глотание и прохождение пищи
по пищеводу свободное. Живот мягкий,
при пальпации безболезненный. Слюнотечение
адекватное. Стул регулярный, отмечается
задержка стула.

Живот,
округлой формы, симметричный, умеренно
участвует в акте дыхания, без грыжевых
выпячиваний. Видимой перистальтики не
выявлено, на коже живота наблюдаются
старый послеоперационный рубец 10 см
без признаков воспаления. При
ориентировочной пальпации живот мягкий,
эластичный, ненапряженный, безболезненный.
Симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга
отрицательные.

При
аускультации слышна нормальная кишечная
перистальтика, патологических шумов
не выявлено.

Пальпация
печени.

Нижний
край печени пальпируется по краю реберной
дуги, мягкий, закругленный, безболезненный.

Поджелудочная
железа, селезенка не пальпируются.

Геникологическое исследование


Состояние
наружных половых органов.

Наружные
половые органы развиты правильно,
оволосение по женскому типу, умеренное.
Большие и малые половые губы, клитор
развиты правильно, без видимых
патологических изменений. Слизистая
оболочка влажная, розового цвета, без
признаков воспаления. Область ануса
без видимых изменений. Слизистая оболочка
входа во влагалище влажная, чистая,
обычного цвета. Отделяемое скудное,
сукровичное.

Осмотр
шейки матки и влагалища с помощью зеркал.

Шейка
матки чистая, цилиндрической формы,
обычного цвета, умеренно подвижна,
плотноэластическая, размером 3.5 см.
Разрывов, эрозий шейки матки не обнаружено.
Движения за шейку безболезненные.
Наружный зев закрыт, овальной формы.
Влагалище емкое, рожавщей. Слизистая
влагалища обычной окраски, без изъязвлений.
Выделения скудные, кровянистые.

Двуручное
влагалищное исследование.

Тело
матки увеличено до 2-3 недель беременности,
подвижное, в тонусе, положение правильное.
Придатки без особенностей с обеих
сторон. Околоматочное пространство
свободное.

Лабораторные исследования

  1. Общий
    анализ крови от 02.03.12

Показатель

Результат

Эритроциты

4.3х1012

Hb

128г/л

ЦП

0.98

Лейкоциты

10.0х109

Эозинофилы

1%

палочк.

1%

сегмен.

66%

Лимфоциты

29%

Моноциты

3%

СОЭ

8мм/ч

Заключение:
умеренный лейкоцитоз

  1. Б/х
    крови от 02.03.12

Глюкоза

3.9
ммоль/л

белок
общ.

72
г/л

билирубин
общ.

12.0
мкмоль/л

Альбумин

62
г/л

креатинин

79
ммоль/л

Заключение:
без
особенностей.

3.
Коагулограмма от 07.02.12

ПТИ

95%

гематокрит

36%

фибриноген

3.9

АЧТВ

36
сек

тромбиновое
время

18
сек

этаноловый
тест

отрицат.

Заключение:
без особенностей

4.
Общий анализ мочи от 02.03.2012

Цвет:
соломенно-желтый


Прозрачность:
прозрачная

Удельный
вес мочи: 1026г/л

Реакция:
кислая

Белок
в моче: не обнаружен

Эпителий
плоский: 1-4 в поле зрения

Лейкоциты:
до 2-4


Эритроциты:
0-1 в поле зрения

5.
ЭКГ от 02.03.12

Заключение:
ритм синусовый. ЧСС=78 уд/мин. Нормальное
положение ЭОС.

6.Мазок
из влагалища от 02.03.12

Лейкоциты: 10-12 в поле зрения

На
фоне палочковой флоры единичные кокки.

Заключение:
у женщины имеется III
степень чистоты влагалища.

7.
УЗИ малого таза от 01.03.12


Размеры
матки увеличены, дина 61 мм, переднезадний
размер 45 мм, поперечный размер 61 мм.
Контуры ровные, положение правильное.
В полости плодное яйцо. СВД – 3. Желточный
мешок с/б. ВМК нет.

Эхоструктура
миометрия: по передней стенке участок
гипертонуса 18 мм.

Узлов
нет, аномалий развития нет.

Правый
яичник 31*22 мм. Не увеличен, контуры
нечеткие.

В
толще анэхогенное образование –
ретенционное 16 мм.

Левый
яичник 34*24 мм. Не увеличен, контуры
нечеткие.

В
толще анэхогенное образование ретенционное
? 18 мм, желтое тело.

Шейка
матки 36*25, ЦК 2 мм.

Заключение:
Беременность 2-3 недели. УЗ – признаки
угрозвы прерывания беременности.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
WomanGinekol.ru
Adblock detector